Home |    Liên hệ - Góp ý |    Thư viện hình ảnh |    Sơ đồ trang
    
 
Danh mục
    Giới thiệu  
     
    Tổ chức đoàn thể  
     
    Thông tin mới  
     
    Lịch công tác của Bộ môn  
     
    Đào tạo Đại học  
     
    Đào tạo sau Đại học  
     
    Bác sĩ Nội trú Ngoại  
     
    Trường hợp lâm sàng  
     
 
Chấn thương - Chỉnh hình
Thần kinh - Sọ não
Tiết niệu - Nam khoa
Tiêu hóa - Gan mật - Ngoại nhi
Tim mạch - Lồng ngực
 
    Khoa học - Công nghệ  
     
    Thông tin tư liệu  
     
 
 Bài giảng Đại học
 Bài giảng sau Đại học
 Bên cạnh giảng đường
 Liên hệ - Góp ý
 Liên kết website

Trường hợp lâm sàng » Tiêu hóa - Gan mật - Ngoại nhi
Viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ
Ngày cập nhật: 29/09/2010 22:04:01

Bệnh viêm ruột thừa cấp ở trẻ lớn và người lớn là một bệnh rất thường gặp, được xếp hàng đầu trong các loại cấp cứu ổ bụng. Còn ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi thì bệnh tương đối ít gặp và lại càng hiếm hơn ở những cơ địa sơ sinh và nhũ nhi... Thể bệnh viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ thường có những điểm đặc thù riêng trên lâm sàng so với những viêm ruột thừa thông thường ở trẻ em lớn hoặc ở người lớn. Nhằm mục đích giúp phần nào cho các bạn có thể sớm nhận biết và chẩn đoán được bệnh , tôi xin tường thuật lại cùng các bạn hai trường hợp viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ mà tôi đã gặp trong những phiên trực ngoại trước đây.

 
TRƯỜNG HỢP 1
 
Vào năm 1983 tôi bắt đầu tham gia các phiên trực Ngoại Tổng hợp (thuở ấy Khoa Ngoại được chia thành hai khoa là Ngoại Tổng hợp và Ngoại Chấn thương - Chỉnh hình).Trong một tua tôi được trực Cọc II ghép tua với BS Nguyễn Kim Tuệ (Cọc I) và BS Nguyễn Văn Liễu (Cọc III); phòng cấp cứu đa khoa mời chúng tôi hội chẩn một trường hợp nghi bụng ngoại khoa trên một cháu bé 4 tuổi. Khai thác bệnh sử cho thấy trẻ đau bụng đã 3 ngày, khởi đầu là đau bụng, sốt và đi cầu phân lỏng nhiều lần trong ngày. Trẻ được trạm xá chẩn đoán viêm ruột và cho kháng sinh, giảm đau và hạ sốt. Bệnh không thuyên giảm, đến sáng hôm đó trẻ sốt càng cao hơn và xuất hiện thêm triệu chứng lừ đừ nên gia đình đưa cháu vào viện.
 
Thăm khám lúc vào: trẻ sốt 39 độ C, mạch nhanh nhỏ, vẻ mặt nhiễm trùng, người lừ đừ, kém linh hoạt; bụng chướng ấn đau, phản ứng toàn bụng, phim X quang bụng không chuẩn bị cho thấy hình ảnh mờ vùng thấp, có vài mức hơi nước ở giữa bụng. Công thức máu có bạch cầu cao chủ yếu là đa nhân trung tính.
 
Trước bệnh cảnh đó trẻ được chẩn đoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân và chuyển mổ cấp cứu.  Mổ vào ở bụng có rất nhiều mủ vàng loãng không hôi, ruột thừa ở vị trí bình thường bị viêm và đã bị vỡ mũ ở than. Tiến hành cắt bỏ ruột thừa và lau sạch ổ bụng. Trẻ được chuyển Hồi sức trung tâm điều trị hậu phẫu. Trong quá trình phẫu thuật trẻ bắt đầu xuất hiện choáng, diễn tiến nặng dần. Mặc dù được điều trị chống choáng tích cực nhưng vẫn không hồi phục và trẻ tử vong sau 3 giờ điều trị hậu phẫu.
 
TRƯỜNG HỢP II
 
Vào năm 1984, hôm ấy là tua trực của BS Dương Đăng Hỷ, phòng cấp cứu Khoa Nhi mời trực ngoại hội chẩn một trường hợp bụng ngoại khoa ở đứa trẻ 3 tuổi. Khai thác bệnh sử trẻ đau bụng đã 4 ngày với nôn mửa, sốt và đi cầu phân lỏng. Trẻ được y tế cơ sở chẩn đoán nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn và cho điều trị nhưng bệnh nhi không thuyên giảm nên sáng hôm sau được chuyển Bệnh viện TW Huế.
 
Thăm khám lúc vào Cấp Cứu Nhi, trẻ gầy đét suy dinh dưỡng độ III, sốt 39 độ C, vẻ mặt nhiễm trùng rõ, bụng chướng, đau và phản ứng không rõ ràng, phim XQ bụng không chuẩn bị cho thấy bụng mờ phần thấp và có vài mức hơi dịch không điển hình, BS Lê Thiện Thuyết (trưởng phòng cấp cứu Nhi lúc bấy giờ) có ý nghi ngờ viêm phúc mạc nên đã tiến hành chọc dò ổ bụng, kết quả hút dễ dàng mủ trắng đục loãng. Bệnh được hội chẩn ngoại và chuyển mổ cấp cứu với chẩn đoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân trên cơ địa suy dinh dưỡng độ III, tiên lượng nặng.
 
Mổ vào ổ bụng có nhiều mủ loãng trắng đục, không hôi, ruột thừa viêm đã vỡ mủ ở đầu. Tiến hành cắt ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng; điều trị hậu phẫu tại Trung tâm Hồi sức...Trong quá trình phẫu thuật bệnh xuất hiện choáng và choáng ngày càng tiến triển nặng. Trẻ đã tử vong 5 giờ sau mổ.
 
BÀN LUẬN
 
Có hai cơ chế chính gây ra viêm ruột thừa cấp mà vẫn đang được đông đảo các nhà ngoại khoa thừa nhận đó là tổ chức bạch huyết của ruột thừa và tắc lòng ruột thừa.
 
1. Ruột thừa được cấu tạo chính bằng tổ chức bạch huyết, do đó nó rất nhạy cảm với sự viêm nhiễm, vì vậy trước đây đã một thời người ta đã quan niệm ruột thừa là một AMYDALL của ổ bụng, và chính điều nầy phần nào đã giải thích được tình trạng hay viêm nhiễm của ruột thừa so với các tạng khác trong ổ bụng. Mặt khác khi phân tích theo Nhi Khoa cơ sở thì trong thời kỳ phát triển, người ta thấy trẻ em có 3 thể tạng chính (terrain): Một là thể tạng tiết dịch (gặp ở độ tuổi dưới 18 tháng) biểu hiện trên lâm sàng với bằng chảy nước giãi nhiều, hay viêm nhiễm đường mũi họng, hai là thể tạng tân (lymphatique gặp ở độ tuổi 2-5 tuổi) biểu hiện viêm nhiễm các tổ chức bạch huyết, viêm và phì đại các hạch bạch huyết ngoại vi trên cơ thể rõ nhất là ở cổ, ba là thể tạng thần kinh nội tiết (từ 7-15 tuổi), chính thể tạng tân đã phần nào giải thích được vì sao tổ chức bạch huyết của ruột thừa thường bắt đầu bị viêm nhiễm là ở độ tuổi trẻ nhỏ mà rất ít hoặc không gặp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi...
 
2. Sự tắc của lòng ruột thừa là một cơ chế thứ hai trong viêm ruột thừa cấp. Khi bị tắc lòng thì áp lực trong lòng ruột thừa sẽ tăng lên và kéo theo một chuỗi các diễn tiến về sinh lý bệnh vẫn thường gặp trong bệnh viêm ruột thừa cấp. Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể gặp là sỏi phân, dị vật trong thức ăn, ký sinh trùng...Điều nầy cũng đã lý giải một phần vì sao ruột thừa viêm cấp tuy có thể gặp ở trẻ nhỏ nhưng rất hiếm vì đa số các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa đều chưa được hiện hữu.
 
Mặt khác người ta thấy viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ thường bệnh diễn biến đến viêm phúc mạc toàn thể và gây nhiễm độc rất nhanh, cụ thể trên hai bệnh nhi trên đây đều nặng và tử vong sau mổ, điều nầy có thể giải thích do hai lý do sau đây: Một là do sức đề kháng của cơ thể còn yếu, trong lúc phúc mạc bị viêm lại rất rộng và hấp thu độc tố vi khuẩn gây bệnh cũng như các sãn phẩm thoái biến bất lợi cho cơ thể rất nhanh, hai là do mạc nối lớn của trẻ còn quá ngắn nên không đủ độ dài để đến bọc kín ruột thừa khu trú ổ viêm như trong viêm ruột thừa cấp ở trẻ lớn và người lớn được, do đó sự khuếch tán của mủ từ ruột thừa sẽ nhanh chóng lan ra toàn ổ bụng.
 
Các triệu chứng lâm sàng mà ta gặp trên hai bệnh nhi này cũng có nhiều điểm đáng lưu ý, đó là một bênh cảnh sốt và tiêu chảy thay vì táo bón hoặc bí trung đại tiện như ở người lớn và trẻ lớn. Các dấu hiệu về thực thể thường rất nghèo nàn trong lúc triệu chứng toàn thân và cơ năng thì rầm rộ. Dấu hiệu X quang bụng không chuẩn bị (ASP) cũng cho những hình ảnh gợi ý về một bệnh cảnh liệt ruột nhẹ và dịch nhiều ổ bụng.
 
Hiện nay với sự xuất hiện của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt sẽ giúp ích rất nhiều cho người bác sĩ lâm sàng ngoại và nhi trong phát hiện sớm viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ, tuy nhiên vấn đề cần đặt ra là người đó phải có định hướng đến bệnh thì mới dễ làm rõ được.
 
Vấn đề chọc dò ổ bụng trước đây vẫn thường làm rải rác để chẩn đoán hay loại trừ một viêm phúc mạc ở trẻ em, trước thời kỳ có siêu âm chẫn đoán thì đây cũng là một phương tiện giúp chẩn đoán bệnh tốt, nhưng không phải là không có tai biến và biến chứng, do đó trong điều kiện hiện nay thì vấn đề này nên được hạn chế, trong trường hợp cần thiết nên làm dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
 
Tóm lại qua hai trường hợp lâm sàng của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ nầy thì bài học chúng ta rút ra được là:
 
1.     Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ là một bệnh hiếm gặp trên lâm sàng.
2.     Bệnh diễn tiến nhanh thành viêm phúc mạc toàn thể nếu bị bỏ sót.
3.     Triệu chứng thực thể nghèo nàn nhưng toàn thân, cơ năng rầm rộ.
4.     Cần cảnh giác bệnh trước những trẻ nhỏ ỉa chảy mà có sốt.
5.     Cần kết hợp theo dỏi lâm sàng và siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh.

 

BS Nguyễn Đăng Đội, Bộ môn Ngoại
  Các tin khác

Sinistroposition: A case report of true left-sided gallbladder in a Vietnamese patient
Dãn đường mật bẩm sinh
A 26-Year-Old Man With Abdominal Pain
A 77-Year-Old Man With Suddenly Worsened Abdominal Pain
Ung thư bóng Vater
Những nhầm lẫn trên lâm sàng
Kẹo chocolat, mít, chuối sứ, sỏi túi mật - Những nguyên nhân ''lạ kỳ'' gây tắc ruột cơ học do bít lòng ruột
Thoát vị khe thực quản
A 61-Year-Old Man With Crampy Abdominal Pain
Nang ống mật chủ ở người trưởng thành

Thông báo
   Thông báo thi LS khối lớp Y3EFGH, học kỳ II năm học 2019-2020
   Danh sách Y3ABCD thi lâm sàng ngày 10-11/6/2020
   Thông báo thi LS khối lớp Y3ABCD, học kỳ II năm học 2019-2020
   KHÓA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC (CME) VỀ CHẤN THƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN
   Kế hoạch thi tốt nghiệp học phần thực hành cho sinh viên y đa khoa hệ liên thông chính quy, năm học 2018-2019
Lịch giảng dạy lý thuyết
  Lịch giảng LT tuần 26 (Từ 15.8 đến 19.8.2022)
  Lịch giảng LT tuần 25 (Từ 8.8 đến 12.8.2022)
  Lịch giảng LT tuần 23(Từ 25.7 đến 29.7.2022)
  Lịch giảng LT tuần 22 (Từ 18.7 đến 22.7.2022)
  Lịch giảng LT tuần 21 (Từ 11.7 đến 15.7.2022)
Lịch giảng dạy lâm sàng
  Lịch giảng LT tuần 24 (Từ 01.8 đến 05.8.2022)
  Lịch giảng LS tuần từ 10.01 đến 14.01.2022
  Lịch giảng LS tuần từ 03.01 đến 07.01.2022
  Lịch giảng LS tuần từ 27.12 đến 31.12.2021
  Lịch giảng LS tuần 14 (Từ 06.12 đến 10.12.2021)