Home |    Liên hệ - Góp ý |    Thư viện hình ảnh |    Sơ đồ trang
    
 
Danh mục
    Giới thiệu  
     
    Tổ chức đoàn thể  
     
    Thông tin mới  
     
    Lịch công tác của Bộ môn  
     
    Đào tạo Đại học  
     
    Đào tạo sau Đại học  
     
    Bác sĩ Nội trú Ngoại  
     
    Trường hợp lâm sàng  
     
 
Chấn thương - Chỉnh hình
Thần kinh - Sọ não
Tiết niệu - Nam khoa
Tiêu hóa - Gan mật - Ngoại nhi
Tim mạch - Lồng ngực
 
    Khoa học - Công nghệ  
     
    Thông tin tư liệu  
     
 
 Bài giảng Đại học
 Bài giảng sau Đại học
 Bên cạnh giảng đường
 Liên hệ - Góp ý
 Liên kết website

Trường hợp lâm sàng » Tiêu hóa - Gan mật - Ngoại nhi
Những nhầm lẫn trên lâm sàng
Ngày cập nhật: 19/09/2011 10:58:47

Có những triệu chứng lâm sàng mà khi phát hiện được trên một bệnh nhân thì thường là đặc thù cho một loại bệnh (pathognomonic symptom), nhưng trái lại, đôi khi có những triệu chứng lâm sàng không đặc thù cho bệnh nầy mà lại thuộc về một bệnh khác, hoặc cũng có những triệu chứng lâm sàng có thể cùng gặp chung trong nhiều bệnh khác nhau, và những triệu chứng lâm sàng chung đó đôi khi lại gây những ấn tượng lệch lạc và đưa đến sai lầm trong chẩn đoán không những cho người khám bệnh đầu tiên mà lại còn có thể ảnh hưởng đến cả người hội chẩn và khám bệnh kế tiếp nữa.

 Đó chính là nội dung của hai trường hợp lâm sàng mà tôi sắp trình bày với các bạn sau đây.

TRƯỜNG HỢP 1

Hôm ấy là tua trực của tôi, vào khoảng giữa năm 1986. Phòng Cấp cứu đa khoa mời chúng tôi hội chẩn một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ sơ sinh. Vì là chuyên khoa Ngoại Nhi nên tôi đã được trưởng tua cho ưu tiên hội chẩn và xem bệnh trước. Một phần bị ấn tượng với chẩn đoán ban đầu của Bác sĩ trực đa khoa và phần khác là do chủ quan mình là chuyên nhi nên tôi chỉ nhìn qua, thấy trẻ có một bìu dái lớn kèm nôn mửa là đã vội nhất trí chẩn đoán là thoát vị bẹn nghẹt và chỉ định đưa trẻ vào phòng mổ tiền mê để đẩy khối thoát vị lên.
 
Sau khi trẻ đã được tiền mê rồi, tôi đến tiến hành thủ thuật mới phát hiện ra trẻ không phải thoát vị bẹn nghẹt mà bị tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele) hai bên. Tôi khựng người lại vì sự nhầm lẫn ngớ ngẩn nầy. Tôi miên man suy nghĩ, rồì bất chợt lóe ra ý nghĩ về một bệnh bẩm sinh thường gây tràn dịch màng tinh hoàn hai bên ở trẻ sơ sinh mà tôi vẫn thường giảng cho sinh viên, đó là bệnh viêm phúc mạc bào thai. Nhìn lại bụng bệnh nhi thì thấy bụng trẻ hơi bè và có tuần hoàn bàng hệ quanh rốn rõ. Thế là rõ, mình đã lầm chẩn đoán bệnh rồi. Sau đó bệnh nhi đã được cho chụp phim bụng không chuẩn bị (ASP) và sau đó, trẻ đã được tiến hành mổ với chẩn đoán bệnh viêm phúc mạc bào thai.
 
TRƯỜNG HỢP II
 
Vào khoảng năm 1990 hôm ấy là phiên trực của tôi, phòng Cấp cứu đa khoa mời hội chẩn một bệnh nhân cao tuổi tiểu khó nghi do u xơ tiền liệt tuyến (u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, BPH). Khi tôi đến Cấp cứu đa khoa thì đúng lúc bệnh nhân vừa được dìu từ nhà vệ sinh ra. Tôi có hỏi thì bệnh nhân trả lời chỉ són được một chút nước tiểu thôi mặc dù rất mót tiểu. Thấy bệnh nhân hơi lớn tuổi nên tôi cũng có phần chủ quan và chỉ hỏi qua loa vài câu rồi nhất trí với chẩn đoán của BS trực cấp cứu đa khoa là bí tiểu do u xơ tiền liệt tuyến, chỉ định đặt xông tiểu nếu thất bại thì dẫn lưu bàng quang.
 
BS Nguyễn Khoa Hùng (trực "cọc" 4) lúc đó cùng trực với tôi được chỉ định làm. Một lát sau tôi ghé lại phòng mổ để xem bệnh thì BS Hùng chưa mổ và báo cáo lại với tôi là cas nầy không phải bệnh u xơ tiền liệt tuyến và cũng không phải bí tiểu mà chỉ bị mót tiểu do nguyên nhân gì đó thôi.
 
Tôi vào và bắt đầu khám kỹ lại bệnh nhân, khi khám đến bụng tôi giật bắn người khi thấy có triệu chứng bụng “cứng như gỗ” và “vùng đục trước gan mất”. Hỏi lại thì bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng rất rõ. Bệnh nhân đã được cho đi chụp bụng không chuẩn bị (ASP) và khi có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành thì được chuyển mổ để xử trí thủng dạ dày.
 
BÀN LUẬN
 
Viêm phúc mạc bào thai thường là do nguyên nhân thủng ruột thời kỳ bào thai, bệnh được gọi rất nhiều tên khác nhau như:
 
1.     Viêm phúc mạc bẩm sinh
2.     Viêm phúc mạc sơ sinh kết bọc
3.     Viêm phúc mạc bào thai...
 
Do thủng ruột nên dịch phân su tràn ra đầy ổ bụng, dịch nầy xuống đầy cả màng tinh hoàn do ống phúc tinh mạc lúc đó không khép kín, và như vậy ngay trong bào thai trẻ đã bị tràn dịch màng tinh hoàn hai bên. Khi sinh ra là gia đình đã thấy bìu dái đã to cả hai bên, thêm vào đó do bệnh nhi bị hội chứng tắc ruột sơ sinh kèm theo nên gây ra triệu chứng nôn mửa sau sinh. Chính do bìu dái to kèm nôn mửa đã gây nên chẩn đoán nhầm bệnh cảnh thoát vị bẹn nghẹt ngay từ đầu của BS trực cấp cứu đa khoa và kéo theo sai lầm của cả BS Ngoại hội chẩn.
 
Riêng bệnh nhân thủng dạ dày, do dịch viêm đọng ở túi cùng sau(Douglas) gây kích thích thành trước của trực tràng nằm ở phía sau của túi cùng và cũng gây kích thích vào mặt sau của bàng quang ở phía trước của túi cùng mà kết quả là bệnh nhân hoặc sẽ có triệu chứng mót rặn ở trực tràng dễ nhầm với một hội chứng lỵ, hoặc một hội chứng mót tiểu (pollakuria) mà rất dễ nhầm lẫn với bệnh lý viêm bàng quang. Ở bệnh nhân thứ hai triệu chứng mót tiểu đã gây nhầm lẫn với bệnh bí tiểu do u xơ tiền liệt tuyến. Trên thực tế lâm sàng trên một bệnh nhân có hội chứng giả lỵ hoặc giả mót tiểu, thì trước khi chẩn đoán là lỵ amip hay trực trùng hoặc viêm nhiễm bàng quang thì người Bác sĩ điều trị cần phải loại trừ những trường hợp sau để không bỏ sót bệnh hoặc chẩn đoán nhầm một cách đáng tiếc:
 
1.     Viêm phúc mạc toàn thể
2.     Viêm ruột thừa tiểu khung
3.     Viêm phúc mạc bồn chậu
4.     Sót mủ ổ bụng sau mổ
5.     Viêm phúc mạc sau mổ
6.     Áp xe túi cùng Douglas
 
KẾT LUẬN
 
Qua hai trường hợp lâm sàng trên đây thì bài học chúng ta rút ra được là:
 
1.     Một triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong nhiều bệnh rất khác nhau.
2.     Cần phải khám xét bệnh nhân một cách kỹ càng và toàn diện để tránh sai lầm và bỏ sót chẩn đoán.
 
BS Nguyễn Đăng Đội
 
LỜI BÌNH
 
Một triệu chứng có thể xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, một bệnh có thể có rất nhiều hội chứng, thế cho nên trong chẩn đoán bệnh mới có “chẩn đoán phân biệt” những bệnh lý, bệnh cảnh có những triệu chứng giống nhau, vay mượn của nhau… dựa trên phân tích, tổng hợp và loại suy để đi đến một chẩn đoán khả dĩ nhất. Việc người bác sĩ chẩn đoán bệnh chính xác phụ thuộc vào kiến thức, kinh nghiệm và kỹ năng khám (sự toàn diện, sự kỹ càng và sự nhạy cảm) lâm sàng và cận lâm sàng của chính bản thân họ.
 
BS Nguyễn Khoa Hùng

 

Bộ môn Ngoại
  Các tin khác

Sinistroposition: A case report of true left-sided gallbladder in a Vietnamese patient
Dãn đường mật bẩm sinh
A 26-Year-Old Man With Abdominal Pain
A 77-Year-Old Man With Suddenly Worsened Abdominal Pain
Ung thư bóng Vater
Kẹo chocolat, mít, chuối sứ, sỏi túi mật - Những nguyên nhân ''lạ kỳ'' gây tắc ruột cơ học do bít lòng ruột
Thoát vị khe thực quản
A 61-Year-Old Man With Crampy Abdominal Pain
Nang ống mật chủ ở người trưởng thành
Tắc tá tràng do dây chằng LaDD

Thông báo
   Thông báo thi LS khối lớp Y3EFGH, học kỳ II năm học 2019-2020
   Danh sách Y3ABCD thi lâm sàng ngày 10-11/6/2020
   Thông báo thi LS khối lớp Y3ABCD, học kỳ II năm học 2019-2020
   KHÓA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC (CME) VỀ CHẤN THƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN
   Kế hoạch thi tốt nghiệp học phần thực hành cho sinh viên y đa khoa hệ liên thông chính quy, năm học 2018-2019
Lịch giảng dạy lý thuyết
  Lịch giảng LT tuần từ 14.9 đến 18.9.2020
  Lịch giảng LT tuần từ 07.9 đến 11.9.2020
  Lịch giảng LT tuần từ 17.8 đến 21.8.2020
  LICH GIANG LT TUAN 10.8.2020
  HƯỚNG DẪN HỌC ONLINE BẰNG PHẦN MỀM GOOGLE MEET CHO SINH VIÊN ĐẠI HỌC
Lịch giảng dạy lâm sàng
  Lịch giảng LS tuần từ 13.7 đến 17.7.2020
  Lịch giảng LS tuần 29.6.2020
  TB THI LÂM SÀNG Y6 GHI
  Lịch học LS tuần 22.6.2020
  Lịch giảng LS tuần 15.6.2020-19.6.2020