|
1. Đặt vấn đề
Xoắn thừng tinh là hậu quả của việc tinh hoàn xoay quanh thừng tinh và tắc nghẽn mạch máu của tinh hoàn [3],[7] . Vì vậy, đây thực sự là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa [3],[5], cần được chẩn đoán nhanh chóng và phân biệt với các nguyên nhân gây đau cấp vùng bẹn bìu như: viêm mào tinh - tinh hoàn cấp, áp xe quanh niệu đạo, hoại tử bìu Fournier, thoát vị bẹn nghẹt...[3]. Nếu chẩn đoán và xử trí muộn thì tinh hoàn sẽ bị hoại tử hoặc teo [3],[7], ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh và nội tiết của tinh hoàn [5]. Đây là một bệnh tương đối ít gặp, nhân có một trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, chúng tôi xin báo cáo về trường hợp này.
2. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân NGUYỄN PHÚC CH., nam, 21 tuổi ở TP Huế, vào viện vì đau tức vùng bẹn bìu trái. Bệnh khởi phát trước lúc nhập viện khoảng 1 giờ với đau đột ngột dữ dội vùng bẹn bìu trái, không có hướng lan, không có tư thế giảm đau, đau càng lúc càng tăng kèm nôn mửa 2 lần, không bí trung đại tiện, không rối loạn tiểu tiện. Bệnh nhân chưa được xử trí gì tại nhà nên xin vào viện. Tiền sử bản thân: Chưa mắc bệnh gì đặc biệt, chưa có lần nào đau tương tự như lần này, không bị chấn thương vùng bẹn bìu trước đố, trước lúc bị đau khoảng 12 giờ, bệnh nhân có chơi thể thao.
Thăm khám tại phòng cấp cứu: Mạch 100 lần/phút, Nhiệt 37.5o C, Huyết áp 130/80 mmHg. Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, thể trạng trung bình. Đau tức vùng bẹn bìu trái, không có hướng lan, không có tư thế giảm đau, nôn mửa ở nhà 2 lần, không bí trung đại tiện, không rối loạn tiểu tiện. Màu sắc, hình dáng da bìu 2 bên bình thường. Bìu bên trái lớn nhẹ so với bên phải, căng tức, sờ vào đau nhiều, tinh hoàn trái lên cao hơn so với tinh hoàn phải. Không sờ thấy khối thoát vị bẹn 2 bên. Bụng mềm.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Cận lâm sàng: Công thức máu: Bạch cầu 11.9 x 109/l, Neutro:85%, Lympho: 15%. Hồng cầu: 5.17 x 1012/l, Hb: 154 g/l, Tiểu cầu: 191 x 109/l. Siêu âm Doppler: ĐM tinh hoàn phải đoạn bìu bắt phổ Doppler màu, dạng phổ 2 pha, vận tốc tâm thu đỉnh 23cm/s, vận tốc cuối tâm trương 3cm/s. Bó mạch tinh hoàn trái đoạn ống bẹn không bắt phổ Doppler màu, không khảo sát được dạng phổ. Bìu trái có cấu trúc hồi âm hỗn hợp kích thước khoảng 2x1x1cm; bên trong có cấu trúc hình ống giãn 2.7-3.5mm, chạy dạng vòng, không bắt phổ Doppler màu kể cả nghiệm pháp ép. Tinh hoàn trái bình thường, đầu mào tinh trái bị đẩy xuống dưới sát tinh hoàn trái. Kết luận: Theo dõi xoắn thừng tinh trái.
Hình 1: Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn thừng tinh (RT: Tinh hoàn P bình thường, cấp máu tốt; LT: Tinh hoàn T có thừng tinh bị xoắn, không còn cấp máu)
Chẩn đoán cuối cùng: XOẮN THỪNG TINH TRÁI. Điều trị: Mổ cấp cứu tháo xoắn + cố định hai tinh hoàn (sau khởi phát bệnh khoảng 4 giờ). Ghi nhận trong mổ: tinh hoàn và mào tinh trái tím, xoắn thừng tinh ở sát tinh hoàn 3600. Tháo xoắn, tinh hoàn và mào tinh hồng trở lại. Cố định tinh hoàn trái vào da bìu, đóng vết mổ. Khâu cố định qua da đối với tinh hoàn phải. Bệnh nhân xuất viện sau 4 ngày điều trị.
Hình 2: Xoắn thừng tinh với tinh hoàn bị thiếu máu cục bộ
3. Bàn luận
3.1. Sơ lược về giải phẫu
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào trong ổ bụng. Cấu tạo của thừng tinh, từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài nhất của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+ Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang,là bao xơ trong cùng của thừng tinh.
- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu.
+ Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có tĩnh mạch làm thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc [4].
Hình 3: Giải phẫu mào tinh, thừng tinh (1: Epididymis, 2: Head of epididymis, 3: Lobules of epididymis, 4: Body of epididymis, 5: Tail of epididymis, 6: Duct of epididymis, 7: Deferent duct (ductus deferens or vas deferens)
3.2. Bệnh xoắn thừng tinh
3.2.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học
- Xoắn thừng tinh được Delasiauve mô tả lần đầu tiên vào năm 1840. Xoắn thừng tinh sơ sinh được Taylor mô tả lần đầu tiên năm 1897. Nó không được chú ý rộng rãi như một vấn đề quan trọng cho mãi đến năm 1907 khi mà Rigby và Russell xuất bản cuốn sách xoắn tinh hoàn [7].
- Xoắn thừng tinh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào [1],[3], nhưng hay gặp nhất là ở lứa tuổi dưới 25 với tỷ lệ 1/4000 nam giới [10],[11] và hay gặp ở bên trái [10].
3.2.2. Cơ chế bệnh sinh: Thực tế cơ chế xoắn thừng tinh chưa được giải thích đầy đủ nhưng có thể giải thích như sau:
- Do co cơ bìu đột ngột và dữ dội nhưng thực tế chỉ xảy ra trên bệnh nhân có dị dạng giải phẫu:
+ Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động dễ dàng như quả lắc.
+ Mạc treo tinh hoàn rộng, tinh hoàn dễ di động.
+Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, hoặc thừng tinh ngắn, mạc treo tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên.
+ Mào tinh hoàn tách rời không dính với tinh hoàn.
- Do rối loạn thần kinh thực vật gây nên hiện tượng co thắt mạch trước tiên, còn xoắn thừng tinh chỉ là biến chứng [5].
3.2.3. Phân loại
- Ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh. Dạng này hay gặp ở trẻ sơ sinh.
- Trong tinh mạc: do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng biến dạng hình quả lắc chuông, cho phép tinh hoàn xoay quanh thừng tinh. Dạng này hay gặp ở thiếu niên và người lớn [3],[7],[9].
| |
.jpg) |
Hình 4: Các loại xoắn thừng tinh
A: Xoắn ngoài tinh mạc
B: Xoắn trong tinh mạc
|
|
3.2.4. Chẩn đoán
- Lâm sàng: thể điển hình thường gặp ở trẻ lớn với các triệu chứng sau:
+ Cơ năng: Đau đột ngột dữ dội bìu, ống bẹn. Đau lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu kèm theo cảm giác buồn nôn hay nôn.. Đau liên tục không thành cơn nhưng mỗi lúc mỗi tăng [5]. Sốt ít gặp [2].
+ Thực thể: Bìu to dần, da bìu đỏ thắm hay bầm tím, đôi khi phù lan rộng sang bìu bên đối diện [5]. Bệnh nhân rất đau khi sờ chạm vào tinh hoàn [3]. Khám thấy tinh hoàn nằm ngang hay cao hơn so với bình thường [1],[2],[3]. Đau tăng lên khi nâng cao tinh hoàn (Prehn‘s sign) [1],[3]. Phản xạ cơ bìu không có [2]. Nếu sờ được mào tinh hoàn nằm ở phía trước thì chẩn đoán xoắn thừng tinh gần như chắc chắn [1],[3].
- Cận lâm sàng: Siêu âm Doppler màu cho thấy dòng chảy động mạch hay ghi hình lưu lượng máu ở tinh hoàn bằng đồng vị phóng xạ Tc99m pertechnetache cho kết quả chính xác khoảng 90% [2],[3],[11]. Hai phương pháp này đều dựa trên nguyên tắc dòng chảy của động mạch tinh hoàn, sẽ giảm trong trường hợp xoắn thừng tinh và sẽ tăng trong trường hợp viêm. Tuy nhiên không có phương pháp nào cho kết quả chắc chắn và chẩn đoán phải dựa trên khai thác bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ [3].
3.2.5.Chẩn đoán phân biệt: Xoắn thừng tinh cần được chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp thể tiểu khung, áp xe quanh niệu đạo, hoại tử bìu Fournier, thoát vị bẹn nghẹt, xoắn phần phụ tinh hoàn,…nhưng thường gặp nhất là viêm mào tinh - tinh hoàn cấp [3],[5]
|
Triệu chứng
|
Xoắn thừng tinh
|
Viêm mào tinh-tinh hoàn
|
|
Thời gian khởi bệnh
|
Đột ngột
|
Vài giờ đến vài ngày
|
|
Vị trí tinh hoàn
|
Cao hơn bên kia
|
Không thay đổi tư thế
|
|
Mào tinh
|
Không sờ thấy
|
Có thể sờ được
|
|
Tình trạng niệu đạo
|
Không có biểu hiện
|
Có thể có biểu hiện
|
|
Phản xạ cơ bìu
|
Có thể không có
|
Luôn luôn có
|
|
Đáp ứng nâng bìu
|
Đau tăng thêm
|
Đỡ đau
|
|
Sốt
|
Luôn luôn không có
|
Có thể có
|
3.2.6.Điều trị
Điều trị bằng mổ tháo xoắn và cố định tinh hoàn. Khả năng bảo tồn tinh hoàn nếu xoắn dưới 4 giờ là 80%, nếu trên 12 giờ là 20% [2]. Tùy thuộc vào thời gian từ lúc bắt đầu đau đến khi tới phòng cấp cứu mà chúng ta có hướng giải quyết khác nhau: Trong vòng 4 giờ, có thể tháo xoắn thừng tinh bằng tay dưới gây tê tại chỗ. Nếu tháo xoắn thành công thì phẫu thuật cố định 2 tinh hoàn được chỉ định vài ngày sau đó. Nếu tháo xoắn thất bại thì chỉ định mổ cấp cứu ngay lập tức. Trong khoảng 4 - 24 giờ, phẫu thuật thăm dò được chỉ định ngay, tháo xoắn và cố định 2 tinh hoàn vào bìu. Sau 24 giờ, phẫu thuật được chỉ định nhưng chưa chắc giữ được tinh hoàn. Nếu cắt bỏ tinh hoàn thì cần đặt tại chỗ một dụng cụ giả, trong trường hợp này cần dự trù đến khả năng nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch của tinh hoàn còn lại [3].
TÓM LẠI
1. Đứng trước một bệnh nhân ở độ tuổi thanh thiếu niên bị sưng, đau vùng bìu cấp tính thì cần ưu tiên nghĩ đến XOẮN THỪNG TINH cho đến khi có một bằng chứng về một bệnh lý khác.
2. Không có phương tiện cận lâm sàng nào là chắc chắn nên chẩn đoán phải dựa vào khai thác bệnh sử và khám tỉ mỉ, đồng thời phải biết phối hợp các phương tiện cận lâm sàng để hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Huế (2008), “Cơn đau bụng cấp có nguồn gốc từ hệ tiết niệu”, Giáo trình sau đại học-chứng chỉ Ngoại tổng hợp, tr 101-104.
4. Nguyễn Quang Quyền (1999), “Cơ quan sinh dục nam”, Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học Hà Nội, tr 239-250.
5. Lê Ngọc Từ (2007), “Xoắn tinh hoàn”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr 659-663.
9. Markus Hohenfellner, Richard A.Santucci, “Scrotal emergencies”, Emergencies in Urology, Springer, Germany, pp 132-135.
11. Wolfgang Dahnert, “Testicular Torsion”, Radiology Review Manual, 6th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, pp 703-704.
|
