Dò nước tiểu sau mổ mở lấy sỏi thận là một biến chứng hay gặp, nguyên nhân do tắc nghẽn niệu quản đoạn dưới, nhiễm khuẩn niệu, có hiện diện các dị vật…Thông thường tự khỏi sau phẫu thuật 2-3 tuần. Sự can thiệp bằng đặt thông niệu quản được khuyến cáo trong trường hợp dò kéo dài. Chúng tôi thông báo một trường hợp dò nước tiểu lượng nhiều và kéo dài nhiều ngày sau mổ mở lấy sỏi bể thận kích thước lớn tái phát, điều trị thành công bằng đặt ống thông jj (2 ống).

 

 

Bệnh nhân nữ 63t, đau vùng thắt lưng phải khoảng 6 tháng nay, không sốt, nước tiểu trong, không có tiểu rát và tiểu buốt nên xin vào viện điều trị. Tiền sử được phẫu thuật mở lấy sỏi thận phải cách đây khoảng 10 năm. Khám lâm sàng: Tổng trạng bệnh nhân tốt, không sốt; đau vùng thắt lưng phải; không có rối loạn tiểu tiện.Thận phải không lớn, rung thận (-)

 

Về xét nghiệm, Cre, ure máu trong giới hạn bình thường; 10 thông số nước tiểu: BC niệu: 500, Nit (+), Cấy nước tiểu (-). Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP) và siêu âm thấy có 1 sỏi bể thận phải lớn (KT 4 x5 cm) và một vài sỏi đài dưới, thận phải ứ nước độ 3. Chụp niều đồ tĩnh mạch (UIV) thấy thận trái chức năng bình thường, thận phải các đài giãn, chức năng còn bảo tồn. 

 

 

Hình 1: Sỏi bể thận phải tái phát, kích thước 4 x 5 x 6 cm

 

 

Hình 2: Trên UIV, các đài thận phải giãn. Thận trái chức năng và hình thái bình thường.

 

Bệnh nhân được điều trị nhiễm trùng niệu theo kháng sinh đồ (Amoxicillin và Chloramphenicol) trong 10 ngày (J -10). Sau đó cấy nước tiểu (-). Bệnh nhân được chỉ định mổ mở lấy sỏi thận phải và được mổ vào ngày 15/11/2013 (J0). Mổ lại đường mổ cũ vào khoang sau phúc mạc tương đối dễ dàng, ít dính. Bộc lộ bể thận, thám sát bằng tay thấy ngay có viên sỏi lớn tại bể thận. Mở bể thận chiều ngang lấy ra viên sỏi bể thận lớn kích thước khoảng 4 x 5 x 6cm và vài viên sỏi nhỏ ở đài. Bơm rửa sạch các đài thận. Niêm mạc đài bể thận viêm phù nề vừa phải, xoang bể thận rộng. Phẫu tích xuống khúc nối bể thận niệu quản thấy có các dải xơ xung quanh. Tiến hành bóc các giải xơ, kiểm tra thông xuống dưới tốt. Đặt thông niệu quản JJ và đóng bể thận bằng các mũi chỉ rời bằng vicryl 4.0. Đặt dẫn lưu ổ mổ cạnh bể thận ra bên cạnh vết mổ vùng thắt lưng.

 

Sau phẫu thuật bệnh nhân không sốt, ít đau vùng thắt lưng, vết mổ khô tốt. Những ngày sau mổ diễn biến bệnh nhân thuận lợi trừ ống dẫn lưu ổ mổ ra khoảng 1500 ml/24h nước tiều vàng trong. Bệnh nhân được chụp phim ASP kiểm tra vào hậu phẫu ngày thứ 6 (J+6): thông niệu quản JJ đúng vị trí (đầu trên JJ ở vị trí đài thận trên) và còn 2 viên sỏi kích thước nhỏ (6mm).

 

 

Hình 3: sonde JJ thứ nhất đặt đúng vị trí

 

Theo dõi những ngày tiếp theo lượng nước tiểu dò qua ống dẫn lưu ổ mổ không giảm và có xu hướng dò qua vết mổ (ướt vết mổ làm bệnh nhân khó chịu).

 

Bệnh nhân được chỉ định đặt thêm 1 ống thông JJ thứ 2 vào hậu phẫu ngày thứ 10 (J+10). Thủ thuật đặt ống thông jj thứ 2 được thực hiện thuận lợi. Kiểm tra vị trí của jj thấy đúng vị trí.

 

 

Hình 4: cả 2 sonde jj đặt đúng vị trí

 

Theo dõi lượng dịch qua ống dẫn lưu ổ mổ những ngày sau giảm dần và hết ra dịch sau 7 ngày (J+17).

 

Bệnh nhân được xuất viện ngày thứ 18 sau mổ và hẹn tái khám sau 2 tuần. 

 

Tái khám vào ngày 18/12/2013 thấy bệnh nhân khỏe, không sốt, đau nhẹ và dị cảm ở vết mổ, tiểu trong. Khám thận không lớn. Chụp ASP kiểm tra thấy 2 ống thông jj ở vị trí tốt, còn một viên sỏi nhỏ 1 x 0,6 cm ở đài dưới. Bệnh nhân được soi bàng quang và rút 2 ống jj.

 

 

Sỏi thận là bệnh lý bệnh phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Hiện nay, ở Việt Nam sỏi thận chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh lý đường tiết niệu. Điều trị sỏi thận trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ vào sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y học.

Các phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu (tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua, nội soi mềm..) đã giúp các nhà niệu khoa giải quyết được phần lớn các loại sỏi thận và tỉ lệ phẫu thuật mở hiện nay ở các nước phát triển chỉ còn khoảng 3-5%.

 

Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng thì phẫu thuật mở vẫn chiếm tỷ lệ cao trong điều trị sỏi thận; nhất là những trường hợp sỏi lớn, gây biến chứng nặng nề cho thận…

 

Biến chứng dò nước tiểu kéo dài thỉnh thoảng gặp sau phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi. Tắc nghẽn niệu quản đoạn dưới, nhiễm khuẩn niệu, có hiện diện các dị vật là những nguyên nhân gây ra sự dò nước tiểu kéo dài này và thông thường tự khỏi sau phẫu thuật 2-3 tuần. Sự can thiệp bằng đặt thông niệu quản được khuyến cáo trong trường hợp này [1].

 

Trên bệnh nhân của chúng tôi, sau phẫu thuật không có biểu hiện của nhiễm khuẩn niệu (không sốt, đỡ đau vùng thắt lưng phải, dịch qua ống dẫn lưu vàng trong, nước tiểu vàng trong). Sau khi chụp phim ASP kiểm tra sau phẫu thuật, thông JJ nằm đúng vị trí, không có các mảnh sỏi trong niệu quản. Vậy yếu tố gì tạo điều kiện thuận lợi cho việc dò nước tiểu kéo dài trên bệnh nhân này?

 

Chúng tôi giả thiết có 2 yếu tố thuận lợi cho dò nước tiểu.

 

Thứ nhất, trên phim UIV thấy hình dạng của bể thận dãn rộng hình tròn kết hợp bệnh nhân đã được mở bể thận lấy sỏi 1 lần (cách đây 10 năm) nên tạo điều kiện không thuận lợi cho việc liền sẹo ở vị trí mở bể thận lấy sỏi, đồng thời nó giảm khả năng co bóp của bể thận để tống nước tiểu xuống niệu quản. Mặt khác trong mổ thám sát thấy khúc nối bị các dải xơ bao bọc (do quá trình xơ hóa sau mổ lần trước), mặc dù đã được phẫu tích giải phóng niệu quản ra khỏi tổ chức xơ này (ureterolyse) nhưng nhu động của niệu quản vẫn bị hạn chế dẫn đến nước tiểu không xuống bàng quang tốt.

 

Thứ hai, trên phim ASP đầu trên của thông niệu quản JJ ở vị trí đài trên nên việc dẫn nước tiểu theo thông JJ từ bể thận xuống niệu quản bị hạn chế. Hơn nữa, chất lượng của thông JJ có thể ảnh hưởng đến khả năng dẫn nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Do đó, khi chúng tôi đặt thêm 1 thông niệu quản JJ thì làm rộng niệu quản và tăng khả năng dẫn nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản phải nên giảm dần lượng dịch qua dẫn lưu ổ mổ.

 

 

TLTK: 1. Carlin MD (2009), “Chapter 36: Complications of Renal Stone Surgery”, complications of urologic surgery prevention and management4edition; Saunders, p423 – p431.