Nang niệu (urinoma) là một biến chứng hiếm gặp sau chấn thương thận. Đây là một túi nước tiểu nằm bên cạnh thận và có thông thương với đường bài xuất nước tiểu (đài thận, bể thận hoặc niệu quản), hậu quả của một chấn thương thận nặng (độ 3, độ 4 theo ASST) có vỡ nhu mô thận thông vào đường bài xuất, gây trào nước tiểu ra xung quanh thận (extravasation). Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp nang niệu chẩn đoán 5 tháng sau chấn thương, điều trị kéo dài.

BỆNH ÁN

Bệnh nhân Phan Đình S., 34 tuổi, đi khám vào trung tuần tháng 8/2011 tại Đơn vị Tán sỏi - Nội soi tiết niệu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế vì đau tức vùng thắt lưng phải âm ỉ đã 5 tháng nay. Đau liên tục, không có cơn trội lên. Không có rối loạn tiểu tiện, nước tiểu vàng trong. Khám lâm sàng phát hiện vùng thắt lưng phải đầy, chạm thận bập bềnh thận (+), rung thận (-). Tiền sử: tháng 3/2011 bệnh nhân bị tai nạn xe oto (xe tải nhẹ bị lật đèo lao xuống vực), bị đa chấn thương (tràn máu màng phổi phải, chấn thương thận phải độ 3 ASST) đã được điều trị bằng dẫn lưu khoang màng phổi phải và điều trị nội khoa chấn thương thận phải. Thời gian điều trị kéo dài 1 tháng, ổn định và xuất viện giữa tháng 4/2011.

Qua khám lâm sàng lần vào viện này, nghĩ nhiều đến một nang niệu sau chấn thương thận phải. Hồi cứu lại trên phim chụp cắt lớp thận (CT Scan) thấy tổn thương cực trên thận phải khá nặng: dập nhu mô với các đường nứt sâu vào đài trên, máu tụ và nước tiểu trào ra xung quanh thận phải lớp dày (khoảng 3 cm bao xung quanh cực trên).

Bệnh nhân được làm siêu âm và phát hiện một khối dịch trong có kích thước 8 x 9 x 12 cm ở mặt sau cực trên thận phải (Hình 1)

Hình 1: Khối tụ dịch mặt sau cực trên thận phải

Để đánh giá chính xác các đặc điểm của khối tụ dịch, bệnh nhân được làm Uroscan, cho thấy: Khoang sau phúc mạc sau thận phải có một cấu trúc nang dịch lớn 13x8x8 cm, có vỏ bao đều rõ ít ngấm thuốc, bên trong chứa dịch, không tạo vách chồi (Hình 2); liên quan đến một phần nhu mô thận phía sau cực trên. Khối chèn đẩy thận ra trước. Thận-Niệu quản phải có kích thước bình thường. Nhu mô phía sau cực trên có hình khuyết nhẹ liên quan cấu trúc nang dịch nói trên và ngấm thuốc ít hơn (Hình3). Phần nhu mô còn lại cấu trúc và ngấm thuốc bình thường. Các đài bể thận-niệu quản không giãn, không có hình ảnh tắc nghẽn. Không thấy thoát cản quang ra ngoài từ đường bài xuất. Chức năng bài tiết-bài xuất thận bình thường. Không thấy thâm nhiễm nhu mô xung quanh hoặc mô mỡ quanh thận.

Hình 2: Khối tự dịch kích thước 13x8x8cm ở mặt sau cực trên thận phải

 Hình 3: Quan sát kỹ thấy khối tụ dịch thông thương với đài thận ở mặt sau cực trên trên CTScan

Quyết định chọc hút nang niệu dưới hướng dẫn siêu âm (Hình 4). Hút ra dễ dàng 400ml nước tiểu vàng trong (Hình 5). Kiểm tra sau chọc hút thấy khối nang niệu đã xẹp hoàn toàn. Làm xét nghiệm Creatinin dịch chọc hút: 600Mg/l.

Hình 4: Chọc hút nang niệu dưới hướng dẫn của siêu âm

Hình 5: Chọc hút ra 400 ml nước tiểu vàng trong

Sau chọc hút bệnh nhân ổn định. Trong hai ngày đầu tiên sau chọc bệnh nhân cảm giác thoải mái, không đau tức vùng hông phải. Tuy nhiên đến ngày thứ ba, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đau tức giống như trước đó. Làm siêu âm kiểm tra thấy khối tụ dịch đầy trở lại. Nghi ngờ khả năng có sự thông thương giữa nang niệu với đài thận, quyết định chụp niệu quản bể thận phải ngược dòng (UPR). Sau khi đặt sonde Chevassu lên 1/3 dưới niệu quản, bơm thuốc cản quang Ultravist pha loãng 1/4 lên thận, bệnh nhân cảm giác đau tức tại vùng thắt lưng nhiều khi bơm thuốc. Quan sát dưới màn huỳnh quang thấy từ cực trên thận phải có dòng thuốc cản quang phụt thành tia hình giẻ quạt với đậm độ cản quang thấp (Hình 6).

Hình 6: Hình ảnh UPR thấy nhóm đài trên bị biến dạng, có dòng thuốc cản quang hình giẻ quạt phụt ra ngoài (vào nang niệu?)

Quyết định đặt jj niệu quản phải đồng thời chọc hút nang lần 2 dưới hướng dẫn siêu âm tại phòng mổ. Lần này cũng hút ra khoảng 300 ml nước tiểu vàng trong. Diễn tiến những ngày sau chọc cũng giống như lần chọc đầu tiên: sau 3 ngày kiểm tra dưới siêu âm thấy khối tụ dịch lại đầy như cũ.

Quyết định phẫu thuật bóc nang vào ngày thứ 10 sau lần chọc hút lần thứ 2. Mở vùng thắt lưng phải bằng đường xiên hông. Vào vùng hố thận thấy có viêm dính quanh thận nhẹ. Phát hiện dễ dàng cực dưới của nang niệu. Mở nang, thành dày khoảng 3mm. Hút ra khoảng 300ml nước tiểu trong. Mặt trong nang được lót bởi lớp niêm mạc trơn láng. Nang to bằng quả xoài với phần lớn nhất ở cực trên thận, lan lên đến dưới cơ hoành. Nang dính chặt vào mặt sau thận. Không phát hiện được lỗ dò từ thận vào nang. Cắt bỏ phần thành nang tự do, đặt ống dẫn lưu vào khoảng trống còn lại của nang.

Hậu phẫu ổn định, tuy nhiên mỗi ngày ống dẫn lưu cho khoảng 100 dịch vàng trong (xét nghiệm thấy có hàm lượng Creatinine tương đương nước tiểu). Lưu ống dẫn lưu trong 3 tuần, lượng dịch ra theo ống giảm dần tuy nhiên không hết hẳn (khoảng 20ml/ngày). Lên kế hoạch bơm cồn vào phần nang còn lại, bệnh nhân được chụp nang bằng cách bơm thuốc cản quang qua ống dẫn lưu (bơm 50ml, kẹp ống dẫn lưu 1h sau mới chụp). Trên phim không phát hiện sự thông thương của nang với đài bể thận. Chuẩn bị bơm cồn vào ngày thứ 3 sau chụp nang cản quang thì ống dẫn lưu không chảy dịch nữa, bệnh nhân cảm giác khỏe, không thấy đau tức vùng thắt lưng, không sốt. Quyết định chưa bơm cồn mà thay vào đó là theo dõi tiếp. Trong vòng một tuần ống dẫn lưu hoàn toàn khô, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. Rút ống dẫn lưu và cho bệnh nhân xuất viện.

Tái khám sau một tháng, bệnh nhân không đau tức thắt lưng phải, thận phải không lớn. Siêu âm thấy khối nang niệu không còn, thận phải bình thường.

BÀN LUẬN

1. Vấn đề điều trị tràn nước tiểu ra quanh thận ngay sau chấn thương thận: Theo chúng tôi những trường hợp có tràn nước tiểu lượng nhiều thì sau khi điều trị toàn trạng bệnh nhân ổn định, nên đặt jj niệu quản để giảm áp lực đường niệu phía bên thận bị chấn thương, giúp cho các tổn thương nhu mô và đường bài niệu nhanh hồi phục, tránh tình trạng nước tiểu tiếp tục tràn ra ngoài. Đối với khối nước tiểu quanh thận, nên dẫn lưu bằng chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, hoặc dẫn lưu qua da.

2. Điều trị nang niệu đã hình thành, phát hiện muộn sau chấn thương: Theo chúng tôi nhất thiết phải đánh giá tình trạng thông thương giữa đường bài niệu với nang (bằng chụp UIV, Uroscan, UPR...) và điều trị bằng các phương pháp ít xâm nhập (chọc hút nang dưới siêu âm có hay không kết hợp với đặt jj), nếu không hiệu quả mới phẫu thuật (dẫn lưu qua da, mổ bóc nang). Mổ bóc toàn bộ nang là khó khăn do một phần nang dính chặt vào thận. Phương pháp bơm cồn vào nang chủ yếu được sử dụng cho nang thận đơn độc (solitary cyst) không thông thương với đường bài niệu, với mục đích là tiêu diệt các tế bào niêm mạc nang bài tiết dịch. Liệu bơm cồn cho nang niệu sau chấn thương có hiệu quả không và có nguy hiểm không khi mà nguy cơ thông tthương nang với đài bể thận là có thể có, và nếu như vậy thì nguy cơ tổ thương đài bể thận do cồn là có và nguy hiểm (chảy máu, hoại tử...)?

Trường hợp của chúng tôi rõ ràng là một nang niệu sau chấn thương thận có thông thương với đài trên, điều trị thất bại với phương pháp chọn lựa ban đầu là chọc hút dưới siêu âm kết hợp đặt jj niệu quản. Sở dĩ đường dò tự bít sau khi mổ cắt giảm bớt thành nang và đặt ống dẫn lưu trong nang là do đã làm nang luôn ở trạng thái xẹp, tạo điều kiện cho quá trình dính xảy ra và bịt các lỗ dò.