Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Huế

Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện ngày 15 tháng 8 năm 2011 tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Trường ĐHYD Huế vì rối loạn tiểu tiện (tiểu nhiều lần, tiểu đau), đi siêu âm bàng quang phát hiện có sỏi bàng quang. Khai thác bệnh sử cho thấy bệnh nhân cách đây vài tháng đã có biểu hiện rối loạn tiểu tiện từng đợt vài ngày, có lúc tiểu máu (nước tiểu hồng nhạt). Thỉnh thoảng thấy đau âm ỉ vùng thắt lưng bên trái. Không sốt, không tiểu đục, không són tiểu. Tiền sử cắt tử cung (đường bụng) do u xơ tử cung xuất huyết cách 2 năm.

Khám lâm sàng: hai thận không lớn, hố thắt lưng bên trái không đau. Vết mổ đường Pfannenstiel tốt. Cầu bàng quang (-), khám phụ khoa không phát hiện gì đặc biệt.

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu về chức năng thận hoàn toàn bình thường.

- Siêu âm niệu: 2 thận bình thường, niệu quản không khảo sát được. Hình ảnh khối tăng âm trong bàng quang, có bóng lưng, kích thước 20 x 10 mm.

Hình 1: Siêu âm bàng quang, hình ảnh nốt tăng âm trong bàng quang lệch trái

- Phim XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): 2 thận không có sỏi. Sỏi bàng quang (lệch trái) kích thước 20 x 10 mm, đậm độ cản quang cao.

Bệnh nhân không được làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác (niệu đồ tĩnh mạch, chụp bàng quang cản quang...).

Được chẩn đoán: Sỏi bàng quang. Chẩn đoán phân biệt: sỏi trong túi sa niệm mạc niệu quản trái.

Có chỉ định soi bàng quang trên phòng mổ kết hợp điều trị. Trên hình ảnh soi bàng quang: Bàng quang trơn láng, không u cục, không có sỏi, lỗ niệu quản phải bình thường. Tại vị trí lỗ niệu quản trái là mọt túi sa niệm mạc lớn, có kích thước khoảng 25 x 20 mm, niệm mạc túi sa phù nề, qua thành túi sa thấy được viên sỏi trong lòng.

Hình 3: Hình ảnh soi bàng quang, từ cổ bàng quang nhìn vào thấy bên trái có khối lồi niêm mạc phù nề (Hình 3 trên). Tiến vào sâu hơn, qua niêm mạc có thể thấy bóng viên sỏi trong lòng nang (Hình 3 dưới)

Tiến hành rạch mở nang bằng lưỡi dao điện cắt nội soi (anse éléctrique), bộc lộ sỏi, kéo sỏi ra khỏi lòng nang, cắt bớt niêm mạc nang để lộ lỗ niệu quản. Dùng laser Holmium phá vỡ viên sỏi thành các mảnh vụn.

Hình 4: Viên sỏi trong lòng nang lộ ra sau khi cắt mở thành nang bằng dao điện (anse)

Hình 5: Phá vỡ sỏi bằng laser Holmium sau khi lấy ra từ thành nang và cắt xén bớt thành nang bằng dao điện

1. Chẩn đoán

1.1. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

1.1.1. Ở trẻ em

- Nhiễm trùng tiết niệu: Sốt cao, đái đục, chậm lớn.

- Những rối loạn tiểu tiện.

- Đái khó, đái rắt từng lúc, đái đau.

- Đái rỉ.

1.1.2. Ở người lớn

- Đau vùng thắt lưng âm ỉ, có lúc đau tăng lên thành cơn như cơn đau quặn thận.

- Nhiễm trùng tiết niệu biểu hiện dưới dạng viêm bàng quang cấp tính hoặc bán cấp tái phát, viêm thận bể thận tái phát hoặc đái mủ.

- Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, đái rắt đặc biệtlà đái khó. Đái khó thường xuyên hoặc xuất hiện thành cơn gây nên bí đái mãn tính không hoàn toàn.

1.2. Dựa vào các triệu chứng cận lâm sàng

1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm: Phát hiện túi sa trong bàng quang, vị trí, kích thước. Có thể phát hiện các dị dạng kèm theo và biến chứng trên thận do túi sa gây nên: thận niệu quản đôi, thận - niệu quản giãn, sỏi bên trong nang...

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Hình ảnh điển hình của túi sa là hình đầu rắn hổ mang tại bàng quang (cobra-head extension). Có thể giúp đánh giá tình trạng thận - niệu quản và các dị dạng kèm theo (thận - niệu quản đôi, giãn đài bể thận - niệu quản...)

Xem hình ảnh UIV của "Túi sa niêm mạc niệu quản" tại đây

- Chụp bàng quang ngược dòng: để đánh giá thêm về kích thước túi sa.

- Soi bàng quang

1.2.2. Các xét nghiệm:

- Sinh hoá, máu. Lưu ý chỉ số Urê và Creatinin để đánh giá chức năng thận toàn bộ trong trường hợp có bệnh lý 2 bên thận - niệu quản.

- Xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

2. Biến chứng: Bệnh diễn biến lâu ngày gây các biến chứng:

- Sỏi niệu quản.

- Túi sa niệu quản sa ra ngoài.

- Viêm thận ngược dòng.

3. Điều trị: có thể mổ mở hoặc mổ nội soi

3.1. Mổ mở: Cắt túi sa và cắm lại niệu quản vào bàng quang.

3.2. Mổ nội soi qua bàng quang: Mở túi sa bằng dao điện.

Điều trị các biến chứng của túi sa: lấy sỏi hoặc tán sỏi trong nang, tạo van chống trào ngược niệu quản...