 |
Suy thận cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả 2 thận, làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận dẫn tới thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn cân bằng nước-điện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan...(7). Suy thận cấp ở trẻ em do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó sỏi niệu quản là nguyên nhân hiếm gặp(4). Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể phục hồi hoàn toàn. Phương pháp điều trị hữu hiệu nhất là lọc máu bằng thận nhân tạo trong giai đoạn suy thận nặng, kết hợp với điều trị giải quyết nguyên nhân. Hiện nay tại các nước phát triển, điều trị sỏi niệu trẻ em chủ yếu bằng các phương tiện ít xâm hại như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi niệu quản hoặc tán sỏi ngoài cơ thể(6); trong cấp cứu suy thận do sỏi niệu quản thì phương pháp ngoại khoa chủ yếu được áp dụng là tạo sự thông thương niệu quản bằng đặt thông niệu quản hoặc jj. Chúng tôi báo cáo một trường hợp sỏi niệu quản hai bên ở bệnh nhân 10 tuổi gây suy thận cấp được điều trị thành công bằng nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser, đặt ống thông 2 bên.
BỆNH ÁN
Bệnh nhân Hồ Văn T. 10 tuổi quê ở huyện A Lưới tỉnh Thừa Thiên Huế vào viện vì không đi tiểu trong vòng 4 ngày. Ngày 13/9/2010, bệnh nhân đột ngột đi tiểu ra máu tươi, được gia đình mua thuốc uống (không rõ loại). Sau đó 4 ngày thì hoàn toàn không đi tiểu được, đau tức vùng hông nhiều. Gia đình đưa vào bệnh viện huyện A Lưới để điều trị. Do bệnh nặng nên được chuyển đến Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế ngày 17/9/2010.
Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh táo tiếp xúc tốt, kết mạc mắt nhạt màu, không có biểu hiện xuất huyết, mạch 80 lần/ phút, huyết áp 138/98 mmHg, đau tức vùng thắt lưng nhiều cả hai bên. Bệnh nhân được đặt sonde tiểu nhưng không có nước tiểu, cầu bàng quang âm tính, chạm thận bập bềnh thận âm tính; phổi thông khí tốt không nghe ran, bụng mềm, gan không lớn. Cận lâm sàng : ure máu 51,6 mml/l, creatinin máu 826 µmol/l, Na+ 128 mml/l, K+ 6,8 mml/l, HCO3- 13,7mml/l. Siêu âm bụng: thận hai bên ứ nước độ 1, 2 niệu quản dãn có nốt vôi hóa ở đoạn gần thành bàng quang kích thước 5 mm, chủ mô thận tăng hồi âm, dịch ổ bụng lượng vừa, XQ bụng không chuẩn bị (ASP) không thấy hình ảnh sỏi cản quang. Được chẩn đoán là suy thận cấp nghi do sỏi niệu quản hai bên / Rối loạn điện giải nặng. Ngày 18/9/2010 bệnh nhân được tiến hành lọc máu nhân tạo (chạy thận nhân tạo). Sau lọc máu làm lại ure, creatinin máu giảm, điện giải đồ ổn định (ure 18,8 mml/l, creatinin 386 µml/l, Na+ 137 mml/l, K+ 3,5mml/l, HCO3- 18 mml/l).
Ngày 20/9/2010 bệnh nhân vẫn tiếp tục vô niệu; ure, creatinin máu tăng cao trở lại, rối loạn điện giải (urea 43,9 mmol/l, creatinin 856 µmol/l, Na + 121 mmol/l, K + 5,3 mmol/l). Làm lại siêu âm thấy thận 2 bên ứ nước độ 1, niệu quản (P) đoạn thành bàng quang có 2 viên sỏi 7x3 mm, niệu quản (T) đoạn thành bàng quang có viên sỏi 8x3,3 mm. Có chỉ định nội soi niệu quản cấp cứu để xác định nguyên nhân gây tắc niệu quản và xử trí nếu được. Phẫu thuật viên: ThS.BS Nguyễn Kim Tuấn, BSNT Nguyễn Duy Khánh. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt máy soi niệu quản 7.5CH vào bàng quang thấy sỏi lấp ló ở lỗ niệu quản phải, tán vụn sỏi bằng Holmium Laser, đặt sonde JJ vào niệu quản phải. Tiếp theo đó, quan sát lỗ niệu quản trái, không thấy sỏi; đưa guide lên niệu quản trái dễ dàng, làm thông thương lỗ niệu quản, thấy có nhiều dịch đục chảy xuống bàng quang; tuy nhiên khi soi niệu quản vẫn không phá hiện sỏi niệu quản. Tiến hành đặt sonde niệu quản trái do không đặt được sonde JJ.
 
Hình 1: Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu của bệnh nhân cho thấy có nốt tăng âm có bóng lưng (sỏi) ở niệu quản đoạn thành 2 bên.
Những ngày hậu phẫu bệnh nhân ổn định dần: tiểu nhiều (3500 ml/12h), nước tiểu vàng trong, urea, creatinin máu giảm nhiều so với trước (urea 14,3 mmol/l, creatinin 128 µmol/l). Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống ngon miệng, tự đi tiểu 2000 ml/24h, ure, creatinin máu trở về bình thường. Bệnh nhân tiếp tục theo dõi và điều trị tại khoa Nhi.
BÀN LUẬN
Suy thận cấp là một hội chứng tương đối ít gặp. Tần suất mắc bệnh này khoảng 1-3 ‰ bệnh nhân nhập viện hàng năm. Bệnh nhân này được chẩn đoán xác định dựa vô niệu, ure, creatinine máu tăng cao, tăng K+ máu và toan máu, không có tiền sử bị bệnh thận, không có thiếu máu, không có hạ canxi máu, kích thước thận bình thường.
Suy thận cấp do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc đi tìm nguyên nhân là một việc làm hết sức cần thiết, nó quyết định đến kết quả điều trị. Bệnh nhân được siêu âm phát hiện thận 2 bên ứ nước độ I và có nốt vôi hóa ở niệu quản đoạn thành bàng quang nên nghi ngờ một nguyên nhân sau thận. Trên phim bụng không chuẩn bị không thấy hình ảnh của sỏi, có thể do sỏi kích thước nhỏ hoặc sỏi không cản quang.
Suy thận cấp sau thận là do tắc nghẽn của đường tiết niệu, có thể bên trong hoặc từ bên ngoài chèn ép vào bao gồm: sỏi, cục máu đông hay khối u đường tiết niệu; dị dạng đường niệu; khối u vùng tiểu khung hoặc xơ hóa sau phúc mạc; liệt bàng quang do tổn thương thần kinh; thắt nhầm niệu quản khi mổ vùng chậu hông…(4),(7). Sỏi niệu quản ở trẻ em chiếm tỷ lệ 7% trong dân số bị sỏi tiết niệu (2),(3). Trong dân số, tần suất sỏi niệu ở trẻ em chỉ bằng 2 đến 3% tần suất sỏi niệu ở người lớn. Ở bệnh nhân này sau 3 lần siêu âm đều cho kết quả sỏi niệu quản ở đoạn thành bàng quang gây thận ứ nước độ 1 nên được tiến hành nội soi niệu quản qua đường niệu đạo để kiểm tra, đồng thời có thể tán sỏi giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn. Trước đây, can thiệp ngoại khoa chủ yếu là mổ mở niệu quản lấy sỏi. Tuy nhiên trong vài năm trở lại đây, việc điều trị sỏi hệ tiết niệu có những tiến bộ đáng kể. Phẫu thuật kinh điển đã bị thu hẹp nhường chỗ cho các phương pháp can thiệp ít sang chấn hơn. Ưu việt của kỹ thuật tiên tiến này là ít xâm hại, cho phép tiếp cận sỏi dễ dàng và có thể điều trị hầu hết các viên sỏi ở đoạn niệu quản. Soi niệu quản ở trẻ em ít được sử dụng vì kích thước ống soi còn lớn, gây nhiều tổn thương cho niệu quản nhất là khi đưa ống soi qua đoạn niệu quản nội thành bàng quang.(5) Chỉ đến khi các ống soi bán cứng kích thước nhỏ (semi-rigide ureteroscope) xuất hiện thì soi niệu quản mới được áp dụng rộng rãi ở trẻ em để chẩn đoán và điều trị sỏi. Với việc áp dụng phương pháp mới này, bệnh nhi sẽ ít đau hơn, không có sẹo, tránh được biến chứng hẹp niệu quản sau mổ, thời gian nằm viện rất ngắn và chi phí không cao(1).
Tài liệu tham khảo
1.Aydin H.R, Aksoy Y, Ureteroscopic management of distal ureteral stones in children: holmium:YAG laser vs. pneumatic lithotripsy, Turk J Med Sci, 2009; 39 (4): 623-628.
2.Borgmann V., Nagel R., Urolithiasis in childhood. A study of 181 cases. Urol Int, 1982. 37(3): p. 198-204.
3.Chang Kit et al, Pediatric urolithiasis: experience at a tertiary care pediatric hospital, (2008) vol 2, p 381-386.
4.Dilys A.W, Richard N.F., Acute renal failure in children, Pediatrics in review, 2008.29(9): p.299-307
5.El-Assmy, A., et al., Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol, 2006. 20(4): p. 252-5.
7.Trần Văn Chất, Suy thận cấp tính, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, (2007) p.456-462.
|
