Bệnh lý nầy có thể có nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát:

 

1. Nguyên nhân tiên phát nếu là do bất thường bẩm sinh của đoạn niệu quản thành, cụ thể là đoạn nầy thường quá ngắn hơn thường lệ và không hoàn thành được chức năng chống trào ngược nước tiểu lên niệu quản, đây là nguyên nhân bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em.

 

2. Nguyên nhân thứ phát nếu như sự trào ngược nước tiểu xảy ra sau một viêm nhiễm bàng quang mãn tính gây phù nề và biến dạng thành bàng quang và lỗ niệu quản, sau một tăng áp lực trong lòng bàng quang do hẹp cổ bàng quang hay van niệu đạo bẩm sinh, sau một hội chứng thần kinh bàng quang,  sau một chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật ở vùng tam giác bàng quang.

 

Sau đây tôi sẽ trình bày cùng các bạn một trường hợp lâm sàng của bệnh lý trào ngược bàng quang-niệu quản ở một trẻ lớn xảy ra sau một chấn thương vùng tam giác bàng quang mà tôi đã gặp trong thời gian còn công tác điều trị tại phòng ngoại II, BVTW Huế.

 

Bệnh nhi nam 12 tuổi, nhập viện vì vết thương thấu bụng do cọc đâm. Khai thác bệnh sử cho thấy trẻ đi chăn trâu và bị té sấp từ trên thân trâu xuống hàng rào của nhà mình. Sau tai nạn trẻ đau bụng, người nhà thấy có vết thương đang rỉ máu ở bụng nên cho trẻ vào viện.

 

Thăm khám lúc vào: Trẻ tỉnh táo, kêu đau vùng hạ vị và mót tiểu nhưng không tự tiểu được, bụng hơi chướng, hạ vị ấn đau, một vết thương chột ở vùng hạ vị dưới rốn khoảng 3cm trên đường giữa, tiến hành đặt xông tiểu thì nước tiểu ra ít và có lẫn máu, thăm trực tràng cũng có máu tươi dính găng, có sờ được một vết thương chột ở thành trước trực tràng. Trước bệnh cảnh ấy trẻ được tua trực ngoại chẩn đoán: Vết thương thấu bụng do cọc đâm gây thủng bàng quang và tực tràng. Trẻ được mổ cấp cứu khâu lổ thủng xuyên thấu mặt trước và mặt sau của bàng quang, vị trí của lỗ thủng mặt sau theo phẫu thuật viên ghi nhận là ở ngay vùng tam giác bàng quang. Sau khi khâu xong lổ thủng bàng quang-trực tràng, phẫu thuật viên kiểm tra thấy hai lổ niệu quản vẫn thông và ra nước tiểu tốt. Đóng bàng quang sau khi đã đặt dẫn lưu trên xương mu, và cuối cùng là làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma. Hậu phẫu diễn ra bình thường, nước tiểu trong tốt và được rút xông sau 1 tuần, và trẻ được ra viện sau 2 tuần.

 

Ba tháng sau trẻ vào đóng hậu môn nhân tạo, vì gia đình khai thấy cháu thỉnh thoảng có những đợt đi tiểu đục nên sau khi hậu phẫu đóng hậu môn nhân tạo tốt liền được cho chụp bàng quang ngược dòng có rặn tiểu, trên phim ghi nhận có một luồng trào ngược lên cả hai niệu quản 2 bên, hình niệu quản chưa thấy dãn và thuốc cản quang chưa lên tới 1/3 trên của niệu quản. Chẩn đoàn của bệnh phòng ngoại II lúc bấy giờ là: trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát sau phẫu thuật ở vùng tam giác bàng quang. Trẻ đã được bệnh phòng cho hội chẩn và mổ phiên.

 

Trẻ đã được phẫu thuật cắm lại hai niệu quản vào bàng quang theo một phương pháp mới có tên là phương pháp Cukier (chống trào ngược bằng cách chôn phần cuối của niệu quản vào đường hầm dưới niêm mạc bàng quang theo hướng ngược chiều, tức là hướng về phía đáy của bàng quang). Hậu phẫu diễn ra tốt đẹp, kiểm tra lại qua chụp bàng quang ngược dòng sau ngày thứ 15, trên phim có rặn tiểu không còn thấy dấu trào ngược thuốc cản quang lên hai niệu quản và trẻ được ra viện sau 3 tuần điều trị.

 

Trường hợp bệnh nhi nầy đã được Bác Sĩ Dương Đăng Hỹ phẫu thuật viên chính báo cáo trong hội nghị khoa học Trường-Viện và đã được đăng trong tập san nghiên cứu khoa học của Học viện Y Huế số 3 năm 1984 với tiêu đề là: “Vết thương thủng trực tràng-tam giác bàng quang và biến chứng trào ngược bàng quang-niệu quản”.

 

Trào ngược bàng quang-niệu quản là điều kiện thuận lợi nhất cho nhiễm trùng đường tiểu xảy ra. Thật vậy, một thống kê ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cho thấy trên những trẻ mà có nước tiểu bình thường thì người ta chỉ tìm thấy một tỷ lệ rất thấp khoảng 0,5% là bị bệnh lý trào ngược bàng quang niệu quản, trong lúc đó thì tỷ lệ nầy đã tăng lên đến 50% nếu làm trên những trẻ có nhiễm trùng đường tiểu. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý trào ngược nói chung là ít đặc hiệu, do đó rất khó phát hiện trên bệnh nhi nhất là những bệnh nhi nhỏ tuổi, các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ sơ sinh thường rất kín đáo và dễ bị bỏ sót trên lâm sàng. Ở trẻ lớn và người lớn thì dấu hiệu lâm sàng của nhiểm trùng đường tiểu thường điển hình hơn với tiểu rắt,tiểu đau và tiểu đục, dấu hiệu lâm sàng có giá trị nhất là đi tiểu hai lần liên tiếp nhau, và có cơn đau buốt lan từ hạ vị lên phía thắt lưng trong khi đang tiểu hoặc xảy ra sau tiểu. Tuy nhiên phần lớn bệnh lý được phát hiện hoàn toàn do tình cờ vì một bệnh khác hoặc do đợt kiểm tra sức khỏe định kỳ.

 

Chẩn đoán xác định dựa vào: chụp bàng quang ngược dòng (Hình 1), UIV, chụp đồng vị phóng xạ, siêu âm bụng, soi bàng quang.

 

 

 

Phần xử trí hiện đang có nhiều tranh cải của các tác giả về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên xu hướng chung là mọi người đều dựa vào bảng phân loại quốc tế về mức độ thương tổn của đài bể thận và niệu quản trong bệnh lý trào ngược nầy. Theo đó thì bệnh lý trào ngược có tất cả 5 độ (Hình 2):

 

Độ 1: Trào ngược đơn thuần niệu quản.

Độ 2: Trào ngược lên đến đài bể thận nhưng chưa gây giãn.

Độ 3: Trào ngược gây giãn nhẹ và vừa ở niệu quản và đài bể thận.

Độ 4: Trào ngược gây giãn xoắn vặn niệu quản, mất góc nhọn đài thận.

Độ 5: Trào ngược gây giãn nặng niệu quản, mất hình ảnh các đài thận.

 

Tùy mức độ thương tổn mà có chỉ định điều trị thích hợp, theo tác giả Walker thì thái độ xử trí trong trào ngược là:

 

 

  

 

  

Độ1, 2: Điều trị nội khoa.

Độ 3, 4: Có thể nội hoặc ngoại khoa, nhưng tốt hơn là ngoại khoa.

Độ 5: Hoàn toàn ngoại khoa.

 

Nếu đối chiếu những vấn đề trên đây với trường hợp lâm sàng vừa rồi thì chỉ định phẫu thuật ở trong trường hợp nầy được xem là hơi sớm, vì nếu chiếu theo bảng phân loại quốc tế thì trào ngược mới ở mức niệu quản đơn thuần tức là mới ở độ 1, nên điều trị nội khoa vì theo báo cáo của nhiều tác giả thì tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa trong độ 1 của bệnh lý trào ngược bàng quang-niệu quản lên đến 63%.

 

Hiện tại có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại, tuy nhiên hiện nay có 3 phương pháp mổ hở đang được thịnh hành đó là phương pháp cắm lại niệu quản bằng đường ngoài bàng quang của Lich-Gregoire và hai phương pháp bằng đường trong bàng quang của Cohen và Politano-Leadbetter.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 Hình 5: Phẫu thuật Lich-Gregoire

 Nói chung dù áp dụng phẫu thuật nào đi chăng nữa thì cũng phải tôn trọng một số nguyên tắc chung sau đây:

 

1.     Phẫu thuật chỉ được tiến hành khi đã hết nhiễm trùng đường tiểu.

2.     Trong phẫu tích phải tôn trọng lớp vỏ áo niệu quản.

3.     Khi niệu quản giãn rộng thì phải tạo hình nhỏ bớt.

4.     Tỷ lệ đoạn niệu quản thành/đường kính niệu quản = 4/1 hoặc 5/1.

5.     Sau mổ phải điều trị kháng sinh dự phòng 6-8 tuần.

 

Gần đây Matouschek đã đề xuất và thành công đầu tiên trong kỹ thuật tiêm teflon vào quanh lổ niệu quản qua nội soi bàng quang để chống trào ngược và từ năm 1981 cho đến nay kỹ thuật nầy đã được nhiều người áp dụng với kết quả tốt.   

 

BS Nguyễn Đăng Đội

 

 

 

- Liệu chẩn đoán trào ngược bàng quang - niệu quản thứ phát sau chấn thương vùng tam giác bàng quang ở trường hợp trên đây đã chính xác chưa, vì không biết được tình trạng trước đó như thế nào. Có lẽ tác phẫu thuật viên đã dựa trên kết quả kiểm tra 2 lỗ niệu quản trong mổ thấy hình thái bình thường (việc này không chính xác) và khi chụp BQ ngược dòng thấy trào ngược cả 2 bên (nghĩ rằng đây là trào ngược do tổn thương tam giác bàng quang; tuy nhiên trào ngược tiên phát vẫn có thể xảy ra cả 2 bên).

- Điều trị nội khoa đối với độ 1 và 2 bằng phương pháp nào?

- Nếu điều trị nội khoa thì việc theo dõi diễn tiến bệnh rất quan trọng, nhất là nếu có nhiễm trùng ngược dòng ảnh hưởng đến nhu mô thận. Việc theo dõi được thực hiện bằng chụp xạ hình thận với 99mTc – DMSA (Technetium Tc 99m - Dimercaptosuccinic Acid) để đánh giá tình trạng của nhu mô thận.

 

BS Nguyễn Khoa Hùng