Nói chung để có chấn thương thận thì lực tác động phải mạnh, do thận có một số yếu tố bảo vệ (vị trí giải phẫu đặc thù giúp thận được bảo vệ xung quanh, sự di động của thận, mỡ quanh thận dày…). Tuy nhiên một số trường hợp chấn thương thận xảy ra dù lực chấn thương nhẹ, đó là do thận mất đi yếu tố bảo vệ, mà hay gặp nhất là thận đang mang một bệnh lý nào đó làm cho nó tăng kích thước. Đó cũng chính là nội dung của trường hợp lâm sàng mà chúng tôi sẽ trình bày cùng các bạn sau đây.

 

 

Một bé gái khoảng 6 tuổi, nhập viện tại phòng Ngoại II, khoa Ngoại, Bệnh Viện Trung Ương Huế vì lý do đái máu toàn bãi. Khai thác bệnh sử cho thấy trước nhập viện trẻ vẫn ăn chơi bình thường, tối hôm trước trẻ chơi đùa với đứa em trai và bị đầu gối của đứa em va mạnh vào vùng hông trái, sau va đập trẻ lên cơn đau bụng và hai giờ sau thì  nước tiểu bắt đầu có màu hồng nhạt. Đến sáng hôm sau gia đình thấy đi tiểu đậm đỏ dần nên cho trẻ vào viện.

 

Thăm khám lúc vào: Trẻ thể trạng trung bình, người linh hoạt, kêu đau nhẹ từng cơn ở vùng hông trái. Chứng kiến trẻ đi ra nước tiểu có màu hồng nhạt. Khám bụng mềm, gan lách không lớn, có dấu chạm thận và bập bềnh thận phía bên trái. Trên lâm sàng và xét nghiệm chưa thấy dấu hiệu thiếu máu cấp.

 

Trước bệnh cảnh đó trẻ được chẩn đoán “chấn thương thận trái trên thận trái lớn chưa rõ nguyên nhân”. Vì bệnh nhân là trẻ em, và trên lâm sàng thể chấn thương thận thuộc loại nhẹ nên được chỉ định điều trị bảo tồn nội khoa. Sau một tuần điều trị trẻ khỏe, nước tiểu nhiều và trong dần, được cho chụp UIV vào ngày thứ 10. Kết quả trên phim ghi nhận hai thận ngấm thuốc tốt, thận trái có hình ảnh đài và bể thận giãn lớn, không thấy ổ đọng thuốc, không có hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài thận. Tuy nhiên không thấy hình niệu quản trái trên phim, thận bên phải bình thường trên phim. Chẩn đoán xác định “chấn thương thận trái trên thận ứ nước bẩm sinh, khả năng do bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản (anomalie de la jonction pyélo-urétérale, AJPU). Sau 15 ngày điều trị trẻ được cho ra viện nhưng gia đình được dặn dò phải cho trẻ nghĩ ngơi, tránh chạy nhảy nhiều, tránh va chạm trong thời gian tối thiểu là một tháng và sau sáu tháng sẽ cho trẻ nhập viện lại để phẫu thuật điều trị AJPU.

 

Sau 6 tháng trẻ vào nhập viện theo hẹn và đã được bệnh phòng cho làm các xét nghiệm cơ bản để mổ phiên. Trong cuộc mổ ghi nhận nguyên nhân chính của bệnh là teo hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh và đã được tạo hình khúc nối theo phương pháp của Anderson- Hynes. Hậu phẫu tiến triễn tốt, trẻ ra viện sau 3 tuần điều trị...Tái khám và theo dõi lâm sàng về sau cho thấy trẻ tiểu tiện bình thường, phát triển thể chất tinh thần ổn định và hòa nhập cộng đồng tốt.

 

 

Ở bệnh nhân này, chấn thương thận đã xảy ra trên một thận bệnh lý, bất thường khúc nối bể thận niệu quản. Cũng do trẻ bị chấn thương mà mới phát hiện ra được bất thường bẩm sinh này. Đây là bối cảnh lâm sang rất hay gặp. Dị tật teo hẹp khúc nối bể thận- niệu quản gây thận ứ nước bẩm sinh là một trong những dị tật thường gặp ở hệ tiết niệu của trẻ em, bệnh xảy ra với tần suất khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh.

 

Trước thế kỷ thứ XIX thì điều trị chủ yếu là cắt thận. Trendelenburg được xem là người đầu tiên đã đề xuất và áp dụng phẫu thuật tạo hình trong điều trị bệnh vào thời gian khoảng cuối thế kỷ XIX. Tác giả Foley cũng đã giới thiệu phương pháp tạo hình đơn giản bệnh lý khúc nối của mình vào năm 1936 gọi là phương pháp tạo hình Y- V (mở khúc nối hẹp theo hình chũ Y, khâu lại thành hình chữ V, không cắt rời niệu quản. Trường phái niệu khoa Anh Mỹ gọi đây là phương pháp tạo hình bể thận không cắt rời niệu quản). Cho đến năm 1946 thì phương pháp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản của hai tác giả Anderson và Hynes ra đời và đã được tiếp tục dùng cho đến ngày nay. Khác với phương pháp Foley, phương pháp của A-H cần cắt rời niệu quản ra khỏi bể thận, cắt bớt bể thận giãn và nối với miệng niệu quản đã mở rộng (dismembered pyeloplasty). Với sự tiến bộ không ngừng của mổ nội soi ổ bụng (laparoscopy), ngày nay phần lớn phẫu thuật Anderson-Hynes được tiến hành bằng laparo.

 

Nguyên nhân của bệnh hoàn toàn là bẩm sinh. Theo các tác giả thì qua siêu âm bào thai người ta đã có thể phát hiện dấu bể thận giãn là từ tuần lể thứ 18 của thai kỳ, tuy nhiên qua theo dõi những trường hợp nầy sau khi sinh thì chỉ vào khoảng 50% là có thể hiện bệnh khúc nối sau hai tháng theo dõi bệnh, còn số còn lại vẫn bình thường trên lâm sàng và trên cả xét nghiệm. Vì vậy tất cả những đứa trẻ mà trước sinh có ghi nhận bể thận giãn trên siêu âm bào thai thì cần phải theo dõi cẩn thận qua lâm sàng và siêu âm trong suốt năm tuổi đầu tiên để không bỏ sót bệnh lý khúc nối.

 

Đoạn nối bể thận-niệu quản bị hẹp là do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể là do nguyên nhân bên trong lòng của niệu quản hay do từ bên ngoài chèn vào, hậu quả là gây nên một sự giãn của đài bể thân, nếu không được điều trị thì mất chức năng thận là điều không tránh khỏi.

 

Điều đáng lưu ý ở đây là thời gian và mức độ chịu đựng của thận mang bệnh lý khúc nối. Người ta nhận thấy tuy khúc nối bị hẹp nhưng vẫn lưu thông nước tiểu được, sự tắc nước tiểu thường chỉ xảy ra thành từng đợt, chính vì vậy mà thận mang bệnh lý khúc nối thường có thời gian chịu đựng khá dài, cụ thể trên bệnh nhi nầy đã 6 tuổi rồi mà thận bệnh lý vẫn ngấm thuốc tốt trên chụp UIV và trên lâm sàng ghi nhận khi bị chấn thương thận bên trái bệnh lý thì trẻ đã xuất hiện tiểu máu sau hai giờ. Và trên thực tế lâm sàng chúng tôi cũng đã gặp trường hợp bệnh lý khúc nối dạng nhẹ ở người lớn (25 tuổi) vào phòng ngoại tiết niệu và được mổ phiên. Điều này có là do mức độ hẹp ở từng bệnh nhân có khác nhau.

 

Về chẩn đoán lâm sàng: Trước thời gian có siêu âm bụng thì vấn đề chẩn đoán gặp nhiều khó khăn vì phần lớn bệnh không có triệu chứng nào đặc thù hoặc đáng lưu ý, ở trẻ lớn theo kinh điển là có thể gặp ba dấu hiệu của bệnh là đau bụng, đái máu và khối u, trong lúc ở trẻ nhỏ thì có lẽ dấu thận lớn là đóng vai trò chủ đạo.

 

 

 

  

Ngày nay với sự xuất hiện của siêu âm, việc chẩn đoán bệnh ban đầu chụp đã trở nên dễ dàng với hình ảnh bể thận giãn đơn thuần mà không có nguyên nhân tắc nghẽn thấy được (sỏi, u…). Tuy nhiên chụp UIV hoặc cắt lớp vi tính vẫn cần được thực hiện để có chẩn đoán xác định, đánh giá chức năng thận và mức độ và độ dài đoạn hẹp. Một số trường hợp phải chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR). Chụp nhấp nháy thận với DMSA được chỉ định để theo dõi tiến triển và ảnh hưởng của tình trạng ứ nước lên nhu mô thận trong những trường hợp chưa có chỉ định phẫu thuật.

 

Một trong các bệnh kết hợp thường được nhắc tới là một trào ngược bàng quang-niệu quản xảy ra trên cùng một bên với thận bệnh lý. Sự kết hợp nầy thường có thể gây ra một số biến chứng khác như nhiễm trùng đường tiểu hay dãn thứ phát niệu quản và đồng thời sự kết hợp cũng sẽ gây ra một số khó khăn trong chẩn đoán điều trị.

 

Cho đến hiện nay thì phâu thuật Anderson-Hynes vẫn đang được dùng phổ biến trong tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, trong mổ hở bệnh nhi thường được mổ bằng hai đường là đường ngang phía bụng và đường lưng. Nội dung chính của phẫu thuật là: Cắt phần cuối của bể thận bị giãn, cắt phần trên của đoạn niệu quản bị teo hẹp và nối bể thận đã thu hẹp với niệu quản tận-tận.

 

 

  

 

 

      

1.     Chấn thương thận là dể xảy ra trên những thận bệnh lý, trong đó có thận ứ nước bẩm sinh phát hiện ở trẻ em.

2.     Bệnh lý khúc nối là nguyên nhân hàng đầu của thận ứ nước bẩm sinh.

3.     Xác định bệnh lý khúc nối chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh.

4.     Hiện nay phẫu thuật Anderson-Hynes vẫn đang được dùng phổ biến trong tạo hình bệnh lý khúc nối qua nội soi hoặc mổ hở.