|
Trước thời kỳ có siêu âm chẩn đoán thì áp xe gan là một trong những bệnh ngoại khoa gây ra nhiều biến chứng do bệnh thường được phát hiện rất muộn, thậm chí còn có thể bị bỏ sót hoặc bị chẩn đoán nhầm với một bệnh khác. Có lẽ các phẫu thuật viên trước kia ít nhiều đều đã được làm quen với bệnh áp xe gan từ chẩn đoán cho đến can thiệp phẫu thuật, riêng bản thân tôi thì rất ngại ngùng khi phải chọc thăm dò qua gan để mong hút được mủ áp xe một cách mò mẫm (không có phương tiện dẫn đường nào - BM Ngoại)...vì tổ chức gan bản thân đã dễ chảy máu, nếu gặp trường hợp có một bệnh nào đó làm cho gan xung huyết và đau như sốt xuất huyết chẳng hạn mà chọc kim vào gan sẽ gặp tai biến chảy máu không cầm có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân...Có lẽ điều này càng làm cho áp xe gan càng khó phát hiện hơn và hậu quả là dễ tiến triển thành biến chứng hơn. Một biến chứng thường gặp là vỡ áp xe và tràn mủ ổ bụng gây nên viêm phúc mạc. Cá biệt cũng có những ổ áp xe ở những vị trí đặc biệt có thể vỡ vào màng phổi, màng tim, phế quản, đường mật hay vào một tạng tiêu hóa gần đó.
Gần đây do siêu âm chẩn đoán được sử dụng một cách rộng rãi trên các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân nên hầu hết các trường hợp áp xe gan đều được phát hiện và điều trị từ sớm bằng nội khoa hoặc bằng chọc hút mủ dưới siêu âm dẫn đường, do đó các biến chứng hay gặp của áp xe gan ngày trước đã được hạn chế.
Tôi xin kể lại cho các bạn một trường hợp lâm sàng hiếm gặp: bệnh áp xe gan do giun đũa biến chứng vỡ lên màng phổi ở một bệnh nhi do tôi điều trị năm 1979, thời gian mà tôi vẫn đang còn biên chế ở Bộ môn Nhi và còn phụ trách điều trị ở phòng Nhi hô hấp.
Ngày ấy phòng bệnh Nhi hô hấp chỉ có tôi và BS Nguyễn Lộ làm nhiệm vụ bác sĩ điều trị. Phòng khám đa khoa thường chuyển vào cho chúng tôi những bệnh về hô hấp mà hay gặp nhất là bệnh tụ cầu phổi - màng phổi. Cho đến nay bệnh nầy vẫn còn in đậm trong ký ức của tôi về những bóng hơi trong nhu mô phổi rất đặc thù của bệnh (pathognomonic symptom - BM Ngoại) mà hồi đó thầy Nguyễn Cước (chủ nhiệm Bộ môn Nhi thời kỳ bấy giờ - BM Ngoại) vẫn thường giảng bài cho chúng tôi, thầy thường gọi đây là những “bóng hơi tụ cầu”. Bên cạnh những bóng hơi thì bệnh tụ cầu phổi màng phổi còn gây ra các biến chứng như tràn mủ, tràn khí màng phổi, nhiều trường hợp phải can thiệp ngoại khoa dẫn lưu màng phổi. Hôm đó chúng tôi nhận một trường hợp tràn mủ màng phổi phải.
Bệnh nhi nầy khởi bệnh đã hơn một tháng nay. Lúc đầu gia đình cho biết cháu đau bụng lăn lộn nhiều phải đến trạm xá để chích thuốc giảm đau. Trẻ không có tiền sử lỵ. Suốt cả tháng nay theo người nhà kể thì cháu ngày càng kém ăn, nhác chơi và gầy sút nhanh, thỉnh thoảng kêu đau bụng, sốt về đêm. Ngày hôm trước khi vào viện trẻ xuất hiện ho nhiều và sáng hôm vào viện thấy cháu hơi khó thở nên gia đình đưa vào viện...
Thăm khám lúc vào viện thấy trẻ gầy đét, da bọc xương, vẻ mặt nhiễm trùng, khó thở nhẹ, hơi thở nhanh nông. Phổi phải có hội chứng 3 giảm rõ, phim X-quang phổi thẳng cho hình ảnh mờ đều 2/3 dưới phổi phải.
Trước bệnh cảnh nầy thì chẩn đoán của chúng tôi lúc đó là tràn mủ màng phổi phải có chèn ép khả năng do tụ cầu trên cơ địa suy dinh dưỡng dộ III.
Trẻ được cho thở oxy, kháng sinh. Hội chẩn ngoại khoa, bác sĩ trực ngoại đưa về phòng mổ để dẫn lưu kín màng phổi phải và trả về lại phòng điều trị của chúng tôi trong ngày. Lượng mủ ra từ màng phổi phải màu trắng đục và không hôi được cho chảy vào chai kín. (Hồi đó do rất thiếu phương tiện nên hình như chúng tôi chưa bao giờ có cơ hội được dùng hệ thống hút liên tục màng phổi áp lực âm như ngày nay).
Theo dõi trong những ngày sau lượng mủ vẫn ra đều đặn. Trẻ bớt khó thở và trông có vẻ khỏe lên. Diễn tiến nói chung là bình thường như những bệnh nhi được dẫn lưu mủ màng phổi khác. Đến ngày thứ 3 đột nhiên không thấy mủ ra mặc dù khám trên lâm sàng thì hội chứng 3 giảm ở phổi phải vẫn còn rõ. Chúng tôi nghĩ rằng ống dẫn lưu màng phổi bị tắc và có chỉ định súc rửa ống. Đích thân tôi thực hiện việc này. Khi hút thử bằng ống bơm tiêm tôi có cảm giác ống dẫn lưu màng phổi đã bị tắc hoàn toàn vì không hút được gì cả, nhưng khi rút bơm tiêm ra thì cả phòng bệnh vô cùng kinh ngạc khi thấy một con giun đũa dài đi ra cùng bơm tiêm, ngay sau đó là mủ màng phổi tiếp tục chảy ra đàng hoàng (chữ của BS Đội - BM Ngoại). Thì ra thủ phạm gây tắc ống dẫn lưu màng phổi là một con giun đũa.
Tôi và BS Lộ sau đó ngồi thảo luận chuyên môn. Câu hỏi được đặt ra là giun đũa đi đường nào để lên màng phổi?
1. Chỉ có một con đường duy nhất là đi từ gan lên.
2. Nếu có giun đũa ở gan thì đây đúng là áp xe gan do giun.
3. Mủ của màng phổi bên phải nầy là do biến chứng của áp xe gan vỡ lên màng phổi.
4. Thái độ xử trí tiếp ở trên bệnh nhân nầy là gì?
Chúng tôi đã điều chỉnh lại chẩn đoán ở bệnh nhân nầy là áp xe gan do giun biến chứng vỡ mủ lên màng phổi phải trên bệnh nhân bị suy dinh dưỡng độ III.
Luận bàn: Áp xe gan vào thời đó người ta phân ra thành 3 loại: thứ nhất là áp xe gan do amibe (abcès amibien), thứ hai là áp xe gan vi trùng (abcès pyogènique) và thứ ba là áp xe gan-mật quản do giun hoặc sỏi (abcès angiocholique).
Như vậy bệnh nhi nầy là thuộc loại thứ 3. Trên lý thuyết thì áp xe gan mật quản thường ít khi có những ổ áp xe lớn mà thường là những ổ nhỏ nằm dọc theo đường đi của các ống dẫn mật và đều thông với đường mật, tuy nhiên cá biệt người ta vẫn thấy có những ổ mủ lớn và như trường hợp bệnh nhi nầy ổ áp xe nằm ở mặt trên gan, sát ngay bên dưới cơ hoành phải. Do không được điều trị, ổ áp xe lớn dần, dính vào cơ hoành và lúc vỡ ra, cơ hoành hoại tử cùng vỏ ổ áp xe, mủ chảy trực tiếp từ ổ áp xe vào khoang màng phổi, gây nên bệnh cảnh tràn mủ màng phổi và dễ chẩn đoán nhầm nguyên nhân trên lâm sàng.
Cũng may ở đây chúng ta có một sứ giả không chối cãi được của đường ruột là con giun đũa; nếu không thì bệnh nhi cũng đã ra viện với chẩn đoán là viêm mủ màng phổi đơn thuần mà bỏ sót nguyên nhân gốc rễ áp xe gan do giun.
Thái độ xử trí tiếp ở bệnh nhi nầy là gì? Chắc chắn trẻ phải được mở ống mật chủ và lấy giun trên toàn hệ thống đường mật trong và ngoài gan, bơm rửa đường mật và dẫn lưu Kehr. Trong hậu phẫu cần chăm sóc như một dẫn lưu đường mật bình thường. Khi đã dẫn lưu Kehr thì vai trò của ống dẫn lưu màng phổi chỉ là thứ yếu, nó sẽ được rút sớm hơn những dẫn lưu thông thường.
Qua hồi cứu bệnh án áp xe gan do giun đũa có biến chứng vỡ lên màng phổi, tôi đã có cơ hội để ôn lại cho các bạn những vấn đề cơ bản của căn bệnh áp xe gan do giun đũa cùng những biến chứng nguy hiểm có thể gặp của bệnh, một loại bệnh rất hay gặp trẻ em nước ta trước đây.
| 
