Các phương pháp điều trị ngoại khoa tại thận đều có nguy cơ gây chảy máu, có thể xảy ra trong mổ hoặc sau mổ. Nguồn chảy máu muộn sau mổ có thể từ túi giả phình động mạch thận, dò động tĩnh mạch thận, dò động mạch thận vào đài thận...Nguyên nhân dẫn đến các tổn thương trên thường gặp do phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL), sinh thiết thận, tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng (RIRS) và phẫu thuật mở. Tác giả báo cáo một trường hợp đái máu kéo dài do túi giả phình động mạch thận trên một bệnh nhân có tiền sử phức tạp điều trị sỏi thận được điều trị bằng làm tắc mạch chọn lọc.

 

Bệnh nhân Trần Thị Thu Ng. 47 tuổi biểu hiện đái máu đại thể kéo dài từ tháng 7/2015 sau mổ mở lấy sỏi đài dưới thận qua nhu mô. Bệnh nhân có tiền sử phức tạp điều trị sỏi thận phải: Năm 2003 được chẩn đoán có sỏi đài dưới, điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) 3 lần, tiểu ra nhiều sỏi nhưng còn sót sỏi. Năm 2006 được phẫu thuật mổ hở cắt nang thận P, sau mổ bị dò nước tiểu qua vết mổ, điều trị nội khoa bảo tồn, sau 3 tuần hết dò. Năm 2009 tái khám kiểm tra còn sỏi đài dưới phát triển to lên thêm từ sau đợt TSNCT 2003, được tán sỏi đài dưới (3 lần); không kết quả. Sau đợt điều trị này bệnh nhân bắt đầu xuất hiện đái máu toàn bãi kèm đau thắt lưng phải; được điều trị nội khoa với kháng sinh, thuốc cầm máu; hết đái máu rồi lại tái phát, từng đợt cách 2-3 tháng. Năm 2012 bệnh nhân bị sỏi niệu quản phải điều trị bằng Soi NQ.

 

Tháng 6/2015 bệnh nhân tái khám vì đau thắt lưng phải nhiều, đái máu toàn bãi từng đợt, tự hết. Chụp CT Scan thận thấy có sỏi đài dưới nhiều viên, kích thước tổng cộng (stone burden) khoảng 4cm, đài dưới giãn, nhu mô thận cực dưới mỏng 2-3mm. Tháng 7/2015 bệnh nhân được mổ mở lấy nhóm sỏi đài dưới này. Hậu phẫu ổn định, xuất viện nhưng từ ngày thứ 10 sau mổ bệnh nhân xuất hiện đái máu; tình trạng đái máu tương tự các đợt đái máu xuất hiện từ sau đợt điều trị sỏi bằng TSNCT năm 2009 và trước mổ lần này. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, lợi niệu, thuốc cầm máu nhưng đái máu liên tục, mức độ ngày càng tăng, gây thiếu máu mạn, đợt đái máu cuối cùng gây thiếu máu cấp, rối loạn huyết động cần phải chuyền máu. Chụp CT Scan niệu thấy hình thái chức năng hai thận bình thường, còn sót 2 viên sỏi nhỏ ở đài dưới thận phải, có sỏi nhỏ đài dưới thận trái và nang gan. Không có máu cục trong đường niệu phải, tổ chức xung quanh thận phải không thâm nhiễm, không tụ dịch.

 

Soi bàng quang, thấy máu chảy từ niệu quản phải. Thực hiện soi niệu quản – thận (URS, soi cứng + soi mềm) thấy máu chảy từ thận tuy nhiên không xác định được vị trí chảy máu.  Bệnh nhân được chụp mạch thận phải, phát hiện nguồn chảy máu là túi giả phình nhánh động mạch cho cực dưới thận. Làm tắc mạch bằng coils, có hiệu quả, hết tiểu máu.  

 

Tái khám tháng 1/2016, bệnh nhân khỏe, tiểu trong, đau nhẹ vùng thắt lưng phải. Tuy nhiên từ sau lần làm tắc mạch thận bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp (150/80 mmHg). Được làm xạ hình thận với Tc99m-DPTA, cho thấy tình trạng cấp máu cho hai thận bình thường, phân bố phóng xạ thận trái 59%, thận phải 41%, thời gian tập trung phóng xạ thận phải bình thường (Tmax: 3,5 phút), thời gian đào thải kéo dài nhẹ (T1/2: 25,5 phút), chức năng lọc cầu thận bình thường (GFR: 63,7 ml/phút. 

 

Tái khám tháng 4/2016: bệnh nhân khỏe, không đái máu, đau nhẹ vùng thắt lưng phải, tăng huyết áp với trị số 150/80mmHg đang được điều trị đáp ứng tốt. Bệnh nhân được hẹn tái khám trong 6 tháng để đánh giá lại chức năng thận đã được làm tắc mạch thận chọn lọc.

 

Về nguyên nhân chảy máu vào đường niệu sau phẫu thuật hoặc một can thiệp ngoại khoa, hiện nay, nguyên nhân gây chảy máu do thầy thuốc (iatrogenic hematuria) đang gia tăng do việc sử dụng các phương pháp điều trị ít xâm hại đối với thận, và việc chẩn đoán tổn thương thành mạch máu ngày càng dễ dàng hơn do các phương pháp chẩn đoán kỹ thuật hình ảnh tốt hơn, như chụp cắt lớp vi tính đã dãy đầu dò, chụp mạch thận xóa nền (Keeling và CS, 2006) [1]...Nguyên nhân dẫn đến tổn thương thành mạch máu thận hay gặp nhất là lấy sỏi thận qua da (PCNL), sinh thiết thận, dẫn lưu thận qua da, cắt thận bán phần bảo tồn chức năng thận (NSS), tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), phẫu thuật nội soi bên trong thận ngược dòng (RIRS)...

 

Về hình thái tổn thương, hay gặp nhất là túi giả phình động mạch thận (pseudoaneuvrysm), dò động-tĩnh mạch (AVF) và dò động mạch-đài thận (arteriao-caliceal fistula, ACF). Tổn thương có thể đơn độc hoặc nhiều tổn thương cùng tồn tại. Kervancioglu và CS (2014) [2] trong nghiên cứu cho thấy chảy máu là một trong những biến chứng thường gặp nhất và quan trọng nhất của PCNL, dẫn đến túi giả phình động mạch thận, dò động tĩnh mạch và dò động mạch-đài thận, và nhiều nhánh động mạch có thể bị tổn thương. Trong nghiên cứu của nhóm tác giả này, có nhiều tổn thương phối hợp gây chảy máu: Bảy bệnh nhân có túi giả phình động mạch thận, hai bệnh nhân có ACF, năm bệnh nhân có túi giả phình động mạch thận kết hợp dò động tĩnh mạch (AVF), và hai bệnh nhân có túi giả phình động mạch thận và dò động mạch – đài thận. Trong số 14 bệnh nhân với túi giả phình động mạch thận, năm bệnh nhân có nhiều hơn một túi giả phình động mạch thận. Ząbkowski  và CS (2015) [3] từ năm 2007 đến năm 2012 có 20 bệnh nhân được điều trị bằng thuyên tắc động mạch thận siêu chọn lọc cho chảy máu sau PCNL, NSS, trong đó có 1 bệnh nhân bị AVF sau PCNL.

 

Các nguyên nhân gây ra chảy máu trong nghiên cứu này là túi giả phình (8 trường hợp); dò động tĩnh mạch thận (1 trường hợp); tụ máu trong thận (3 trường hợp). Chảy máu xảy ra 2-5 ngày sau PCNL và NSS, và 10 ngày sau khi PCNL biến chứng AVF. Sildiroglu và CS (2011) [4] nghiên cứu hồi cứu (2003-2011) đã báo cáo kết quả triệu chứng lâm sàng và điều trị làm tắc mạch cho túi giả phình động mạch thận cho tám bệnh nhân (tuổi trung bình 46). Tác giả đánh giá tổn thương nhu mô thận dựa trên chụp mạch kỹ thuật số và chụp cắt lớp vi tính. Tám bệnh nhân bị túi giả phình động mạch thận do điều trị với các triệu chứng tiểu máu, đau và tụ máu sau khi sinh thiết thận (n = 3), phẫu thuật (n = 3), lấy sỏi thận qua da (n = 1), và nội soi tán sỏi sốc trong thận (n = 1).

 

Về điều trị chảy máu thận bằng thủ thuật làm tắc mạch, Ząbkowski  và CS (2015) [3]  cho thấy làm tắc mạch thận đã được chỉ định để điều trị ung thư thận từ những năm 1970. Nhiều ứng dụng khác của thủ thuật này trong các tình huống lâm sàng khác nhau cũng đã được phát triển trong thời gian gần đây. Làm tắc động mạch thận chọn lọc (selective) hay siêu chọn lọc (superselective) là phương pháp hiệu quả trong điều trị chảy máu sau PCNL và NSS, sau phẫu thuật điều trị dị tật mạch máu và bệnh lý khối u. Trước khi làm tắc mạch, chụp động mạch phải được thực hiện để xác định nguồn gốc của các tổn thương thành mạch máu và sự tiến triển của nó. Điều này cho phép các bác sĩ đưa ra quyết định có nên chọn lựa làm tắc mạch và các công cụ cần thiết để thực hiện thủ thuật.

 

Lợi ích của phương pháp làm tắc mạch là xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng, không cần thiết phải gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng. So với điều trị cầm máu bằng phẫu thuật, nguy cơ mất máu trong và sau làm tắc mạch thấp hơn, ít biến chứng tại chỗ. Hơn nữa, nếu thủ thuật thất bại thì nguy cơ phải cắt thận do chính phương pháp gây ra là thấp.

 

Các tiêu chí chính để lựa chọn lựa làm tắc mạch bao gồm: điều trị chảy máu thận với các thuốc cầm máu (huyết tương tươi đông lạnh hoặc acid tranexamic) không đáp ứng (giảm nhanh chóng của các yếu tố của máu, được xác định theo mức độ hemoglobin, hematocrit, và tiểu cầu), hoặc bệnh nhân chỉ có 1 thận hoạt động; bệnh nhân có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối cho gây mê.

 

Các chống chỉ định chính của phương pháp này là xơ vữa động mạch thận, suy thận cấp, huyết khối chi dưới, và dị ứng với thuốc cản quang có iode. Các tác dụng phụ có thể sau khi thuyên tắc bao gồm đau thắt lưng, buồn nôn, nôn mửa, sốt và tăng huyết áp [5].

 

Bệnh nhân của chúng tôi là một trường hợp đái máu kéo dài do túi giả phình động mạch thận có tiền sử phức tạp điều trị sỏi thận; sau thời gian điều trị nội khoa bảo tồn nhằm cầm máu không hiệu quả đã được làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu vào đường niệu. Bằng chụp mạch, đã phát hiện ra nguồn chảy máu là túi giả phình và được điều trị bằng làm tắc mạch chọn lọc. Với kinh nghiệm và phương tiện hiện có, chúng tôi cho rằng kết quả đạt được ở bệnh nhân này là chấp nhận được.

 

Tắc mạch thận (chọn lọc hay siêu chọn lọc) là phương phương pháp ít xâm hại có hiệu quả điều trị biến chứng chảy máu sau các can thiệp chẩn đoán và điều trị trên thận. Việc chọn lựa phương pháp này tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàng, mức độ tổn thương mạch máu đánh giá được, kinh nghiệm của người thực hiện và sự sẵn có của các phương tiện. Chúng tôi báo cáo một trường hợp để chia sẻ kinh nghiệm.

 

1.       Keeling A.N., McGrath F.P., Lee M.J. Interventional radiology in the diagnosis, management, and follow-up of pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Jan; 32(1):2-18. doi: 10.1007/s00270-008-9440-3. Epub 2008 Oct 16.

2.       Kervancioglu S., Gelebek Yilmaz F., Erturhan S. Endovascular management of vascular complications after percutaneous nephrolithotomy.  Vasa. 2014 Nov;43(6):459-64. doi: 10.1024/0301-1526/a000393.

3.       Ząbkowski T.,Piasecki P.,Zieliński H.,Wieczorek A.,Brzozowski K., Zięcina P.. Superselective renal artery embolization in the treatment of iatrogenic bleeding into the urinary tract. Med Sci Monit. 2015; 21: 333–337. Published online 2015 Jan 28. doi:  10.12659/MSM.892112.

4.       Sildiroglu O., Saad W.E., Hagspiel K.D., Matsumoto A.H., Turba U.C. Endovascular management of iatrogenic native renal arterial pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Dec;35(6):1340-5. doi: 10.1007/s00270-011-0325-5. Epub 2011 Dec

5.       Güneyli S., Gök M., Bozkaya H., Çınar C., Tizro A., Korkmaz M., Akın Y., Parıldar M., Oran İ.Endovascular management of iatrogenic renal arterial lesions and clinical outcomes. DiagnInterv Radiol. 2015 May - Jun; 21(3): 229 - 34. doi: 10.5152/dir.2014.14286.