Bệnh được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Đến nay đã có rất nhiều thay đổi, nhiều phẫu thuật khác nhau đã được đề xuất và áp dụng trong điều trị. Ngày nay, một số trong số những phẫu thuật đó đã không còn được sử dụng, một số vẫn đang còn được tiếp tục áp dụng trên lâm sàng.

 

Trong phạm vi của bài nầy tôi sẽ trình bày cùng các bạn về tất cả những loại phẫu thuật đã được dùng trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng từ trước đến nay, qua đó một phần sẽ giúp cho các bạn biết được quá trình lịch sử điều trị của bệnh và phần khác là sẽ giúp các bạn có thể đánh giá được những ưu nhược điễm của từng loại phẫu thuật đó.

 

 

Đây là phẫu thuật ra đời đầu tiên trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng, được đề xuất và áp dụng đầu tiên bởi Paulus thế kỷ VII. Nguyên tắc của phẫu thuật là khoan thăm dò từ tầng sinh môn ngay di tích của hậu môn lên trên, một cách mù quáng và thiếu cơ sở khoa học. Ấy thế mà cách làm nầy cũng đã được thịnh hành trong nhiều năm cho mãi đến thế kỷ XVII. Dĩ nhiên thì kết quả điều trị của nó rất khiêm tốn, nếu có thành công chăng đi nữa là thường rơi vào những dị dạng thể thấp.

 

Xuất phát từ những thất bại của phẫu thuật khoan thăm dò trong những thể cao và thể trung gian, tác giả Littre đã đưa ra phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo (anus artificielle) hoặc mở thông đại tràng (colostomie). Phẫu thuật được đề xuất và áp dụng từ thế kỷ XVII, không những để điều trị cho bệnh dị dạng hậu môn trực tràng mà còn mở rộng chỉ định thêm cho nhiều bệnh khác của đại tràng nữa. Ngày nay phẫu thuật colostomie vẫn đang được các phẫu thuật viên nhi cũng như tiêu hóa dùng phổ biến.

 

A.   VỀ Kỹ THUẬT:  Có 3 loại colostomie vẫn thường dùng.

 

1.     Mở thông đại tràng kiểu trên que hay kiểu có cựa (sur bagette): Chọn đoạn đại tràng di động, đưa quai đại tràng ra ngoài ổ bụng qua một đường rạch nhỏ gần vị trí quai đại tràng nhất, làm sao để tránh kéo căng mạc treo ảnh hưởng đến nuôi dưỡng quai ruột và tránh xoắn chiều của quai đi và quai tới; cố định kỹ quanh giữa thanh mạc đại tràng và phúc mạc thành để tránh dịch phân sẽ chảy vào ổ bụng khi Mở lòng đại tràng. Loại nầy thường chỉ làm đơn giản trong những trường hợp ngắn hạn mà thôi.

 

2.     Mở thông đại tràng kiểu hai nòng súng (Mickulicz): Cắt đứt đôi đại tràng rồi đưa ra ngoài thành bụng như trên, cố định kỹ chung quanh, quai đi và quai đến có thể gần hoặc xa nhau. Loại hậu môn nầy có ưu điểm là cắt đứt được luồng phân giữa quai đi và quai tới, tránh hậu quả tạo u phân ở túi bịt trực tràng và đồng thời có thể để lâu dài được nên rất được ưa chuộng trong bệnh dị dạng hậu môn trực tràng. 

 

3.     Mở thông đại tràng kiểu một nòng tận cùng (Hartmann): Thường được chỉ định trong mở thông đại tràng vỉnh viễn( colostomie  définitive). Hay chọn nhất là làm ở đại tràng Sigma, và trong bệnh cảnh ung thư đại tràng mà không còn khả năng đóng hậu môn nhân tạo nữa, hạn hữu trong những trường hợp mà quai đi không đủ độ dài để đưa lên thành bụng được (như trong trường hợp xoắn đại tràng sigma hoại tử phải cắt gần sát dưới trực tràng quá chẳng hạn thì bắt buộc cũng phải chọn phương pháp Hartmann. Trường hợp nầy sẽ gây nhiều khó khăn cho người phải đóng colostomie sau đó).

 

B.   VỀ CHỈ ĐỊNH: Colostomie được chỉ định cho các thể dị dạng hậu môn trực tràng sau đây (theo kinh điển):

 

1.     Tất cả các dị dạng hậu môn trực tràng thể cao, có dò hoặc không dò.

2.     Những dị dạng hậu môn trực tràng thể trung gian, trừ loại có dò song song với tầng sinh môn.

3.     Theo chỉ định mới của Péna là cho tất cả dị dạng mà khoảng cách từ túi bịt đến tầng sinh môn trên 1cm qua chụp X quang ngược đầu.

 

Trong y văn Anh Mỹ (anglosaxon) thì nó có tên là phẫu thuật “ cutback”. Tại hội nghị Ngoai Nhi thế giới về chuyên đề dị dạng hậu môn trực tràng tổ chức ở Melbourne, Australia năm 1970 người ta đã nhất trí (consensus) mở rộng chỉ định của phẫu thuật cutback không những dành cho loại dị dạng hậu môn nắp như Denis Brawn trước kia mà còn cho tất cả các loại hậu môn trực tràng thể thấp có dò và kể cả loại dị dạng hậu môn trực tràng thể trung gian có đường dò phân ra da mà hướng đường dò là song song với tầng sinh môn nữa. Hiện nay phẫu thuật cutback vẫn đang được sử dụng rộng rãi, và nó được thay cho cái tên ít thông dụng là Denis Brawn.

 

Chỉ định trong các loại dị dạng hậu môn trực tràng thấp như hậu môn nắp kín, hậu môn màng, bệnh nhi có thể đặt nằm tư thế sản khoa theo kinh điển hoặc đặt ở tư thế nằm chổng mông có độn ở bên dưới bụng, dĩ nhiên là trẻ phải được gây mê nội khí quản, người ta thường rạch da hình chữ thập trên di tích của lỗ hậu môn ở tầng sinh môn. Mở túi bịt trực tràng sẽ thấy nhiều phân su đen trào ra, cố định quanh hậu môn kiểu loa kèn, và thường chỉ cần nhét mèche vào lòng trực tràng sau khi đã nong rộng bằng tay.

 

Đây là phẫu thuật hạ bóng trực tràng bằng đường bụng kết hợp với đường tầng sinh môn, ra đời khoảng thập niên 50 thế kỷ XX, thịnh hành cho đến những năm 1970. Hai nhược điểm chính của phẫu thuật, một là do không xác định được cơ mu-trực tràng nên khi hạ bóng trực tràng sẽ không đi qua được trung tâm của cơ nầy mà hậu quả là trẻ sẽ bị biến chứng són phân nặng sau mổ, hai là do bóc tách quanh trực tràng nhiều nên cũng sẽ gây nên rối loạn thần kinh bàng quang và liệt dương ở bé trai sau mổ như trong phẫu thuật Swenson kinh điển của bệnh Hirschsprung. Do đó hiện nay phẫu thuật Rhoad ít được các phẫu thuật viên nhi sử dụng.

 

Để khắc phục những nhược điểm trên của phẫu thuật Rhoad, phẫu thuật của Kiesewetter đã thay đổi một số chi tiết sau:

1.     Xác định cơ mu-trực tràng trong thì mổ đầu tiên bằng đường mổ dọc sau dưới xương cùng, gọi là đường dọc-giữa-sau (sagital postérieur).

2.     Để lại đoạn trực tràng ngoài phúc mạc không bóc tánh.

3.     Hạ đại tràng trên xuống qua trung tâm phần trực tràng được để lại, qua trung tâm của dải cơ mu-trực tràng đã đánh dấu trước đó rồi qua trung tâm của cơ vòng ngoài ở di tích của lỗ hậu môn ở tầng sinh môn và khâu tạo hình hậu môn kiểu loa kèn.

 

Như vậy phẫu thuật có ưu điểm là tránh được những biến chứng do bóc tách trực tràng ngoài phúc mạc, có dải trực tràng bọc quanh đại tràng đã hạ xuống tăng cường chức năng giữ phân. Đồng thời do đại tràng hạ xuống đi qua được trung tâm của cơ mu-trực tràng nên giảm được tình trạng són phân sau mổ. Phẫu thuật nầy thực hiện theo nguyên tắc của phẫu thuật Soave trong điều trị bệnh Hirschsprung. Phẫu thuật cũng rất được thông dụng cho đến 1982.

 

Là phẫu thuật rất thông dụng hiện nay trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng, phẫu thuật ra đời từ năm 1982, hầu như chỉ được thực hiện qua đường mổ dọc giữa sau là chính (sagital postérieur), trong những trường hợp hạn hữu, khi mà túi bịt trực tràng quá cao không tìm thấy thì mới kết hợp thêm đường bụng.

 

Đối với những dị dạng mà khoảng cách từ tầng sinh môn đến túi bịt đo bằng chụp X quang tư thế ngược đầu hoặc bằng siêu âm từ 1cm trở xuống thì hạ bóng trực tràng ngay trong thời kỳ sơ sinh. Nếu khoảng cách trên 1cm thì làm colostomie và chờ mổ triệt để trong khoảng từ 6 thàng cho đến 1 tuổi. Đây là phẫu thuật mới nhất và có nhiều ưu điểm nhất trong các loại phẫu thuật triệt để khác của dị dạng hậu môn trực tràng đã nói ở trên.

 

Những điểm chính cần nắm qua bài nầy là:

1.     Có rất nhiều loại phẫu thuật trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng từ trước cho đến nay.

2.     Tương ứng với một thể bệnh dị dạng sẽ có một phẫu thuật thích hợp.

3.     Có những phẫu thuật đã đi vào lịch sử và không còn sử dụng.

4.     Hiện nay phẫu thuật PENA là loại mới nhất, nhiều ưu điểm và đang được lựa chọn trong điều trị triệt những thể dị dạng hậu môn trực tràng phức tạp nhất.