Trong điều trị ngoại khoa sỏi thận, tùy theo đặc điểm của sỏi, tình trạng của thận mà chọn lựa các phương pháp khác nhau. Các phương pháp điều trị ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, soi niệu quản…có ưu điểm là đem lại hiệu quả điều trị cao nhưng ít gây đau đớn cho bệnh nhân sau mổ, thời gian hậu phẫu rút ngắn, tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Đối với sỏi thận có kích thước dưới 2cm, phương pháp chọn lựa hàng đầu là tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân phải điều trị lại còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như độ cứng của sỏi, vị trí sỏi trong thận…Đối với sỏi thận có kích thước từ 2-3cm, phương pháp điều trị được chọn lựa là lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) do có ưu điểm đạt được tỷ lệ sạch sỏi cao, biến chứng ít. Tuy nhiên trong số các phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, lấy sỏi thận qua da là phương pháp có thể gây ra những biến chứng nặng cho bệnh nhân như chảy máu, xuyên thủng các cơ quan lân cận [7]. Soi niệu quản thận (ureterorenoscopy, URS) bằng ống soi nửa cứng (semi-rigide, S-URS) hay mềm (flexible, F-URS) đơn độc hoặc kết hợp cả hai là phương pháp điều trị sỏi thận có thể đem lại hiệu quả trong việc giảm số lần tán lại nếu sỏi được điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể đơn độc, hoặc giảm tỷ lệ biến chứng nặng như chảy máu, xuyên thủng cơ quan kế cận nếu điều trị bằng lấy sỏi thận qua da. Trong quá trình thực hiện soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản bằng ống soi niệu quản nửa cứng [1, 2, 3], chúng tôi đã nhận thấy rằng trong một số bệnh nhân, có thể soi lên đến bể thận và các đài thận giữa, đài thận trên; do đó câu hỏi liệu có thể tiếp cận được các sỏi bể thận, sỏi đài trên và tán vụn bằng cách sử dụng ống soi niệu quản nửa cứng không. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tìm cách tìm hiểu xem soi niệu quản bằng ống soi nửa cứng (S-URS) có thể có hiệu quả và an toàn được ở những bệnh nhân có sỏi thận có đường kính từ 1,5 cm đến 3 cm.

 

 

Chúng tôi chọn những bệnh nhân có sỏi thận có các đặc điểm sau đây để điều trị bằng phương pháp soi niệu quản với ống soi cứng:

- Kích thước sỏi: sỏi có kích thước từ 1,5-3cm, tiên lượng phải điều trị nhiều lần bằng tán sỏi ngoài cơ thể (mắc bệnh đã lâu, sỏi có độ cản quang cao), hoặc đã điều trị thất bại bằng tán sỏi ngoài cơ thể; hoặc sỏi có thể điều trị bằng lấy sỏi thận qua da nhưng nguy cơ phẫu thuật cao: do thận không hoặc ít ứ nước, chọc dò hoặc nong đường hầm dễ gây tai biến chảy máu hoặc thủng cơ quan kế cận.

- Vị trí sỏi: sỏi ở bể thận hoặc đài trên. Chọn những sỏi có thể tiếp cận được nếu trên phim UIV sỏi bể thận ngoài xoang, sỏi đài trên mà trục đài trên song song hoặc tạo góc tối đa 45 với trục niệu quản, nếu sỏi bể thận trong xoang thì đỉnh sỏi phải tiếp xúc với trục bờ trong thận (trục này là đường thẳng đi qua hai điểm trong nhất của bờ trong thận). 

- Những trường hợp chống chỉ định soi niệu quản - thận gồm: Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn niệu cấp tính, bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông, thận bên có sỏi mất chức năng, không còn chỉ định bảo tồn thận, bệnh lý nội khoa chưa được điều trị ổn định (bệnh lý tim mạch, toàn thân…).

Thiết bị nội soi niệu quản là ống soi niệu quản cứng 9,5 Fr của hãng Karl- Storz dài 43cm với 2 kênh thao tác, nguồn tán sỏi Holmium Laser, thông niệu quản, dây dẫn, ống sonde jj, hệ thống camera, màn hình, nguồn sáng, C-arm để kiểm soát quá trình soi niệu quản và tán sỏi.

Bệnh nhân được khám lâm sàng xác định triệu chứng lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hóa máu, phân tích nước tiểu và chức năng thận, cấy nước tiểu. Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định vị trí sỏi, kích thước sỏi theo đường kính dọc lớn nhất. Siêu âm xác định mức độ ứ nước thận. Làm UIV để đánh giá chức năng thận, mức độ giãn của đài thận trên sỏi. Chỉ lấy vào nhóm nghiên cứu những trường hợp sỏi đài trên hoặc bể thận có kích thước từ 1,5-3cm, thận không ứ nước hoặc ứ nước tối đa độ 2, cấy nước tiểu âm tính.

Trước mổ 30 phút bệnh nhân được tiêm TM 1g kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine. Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, đặt nằm tư thế sản khoa. Soi trực tiếp ống soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang, tìm lỗ niệu quản phía bên có sỏi, luồn dây dẫn qua kênh thao tác bên lên niệu quản có sỏi, đưa máy soi theo dây dẫn. Tưới rửa liên tục niệu quản dưới áp lực ngắt quãng bằng máy bơm đủ để thấy rõ đường đi trong lòng niệu quản. Khi tiếp cận được sỏi và thấy rõ sỏi, rút máy và soi lại niệu quản ngoài dây dẫn. Tiếp cận sỏi và tiến hành tán sỏi bằng Laser Holmium YAG với công suất 1,5 - 2 J. Suốt quá trình phẫu thuật dùng C-arm để kiểm soát đường đi của dây dẫn, ống soi và tình trạng sỏi.

Sau khi sỏi đã vỡ vụn, rút ống soi niệu quản và đặt sonde jj lên thận. Đặt foley niệu đạo trong vòng 24h. Sau mổ bệnh nhân được điều trị kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine bằng đường tĩnh mạch theo liệu trình điều trị (2g/ngày chia 2 trong 5 ngày). Theo dõi bệnh nhân về huyết động, nhiệt độ, nước tiểu qua thông. Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, không sốt, nước tiểu trong thì cho chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị trong vòng 48h sau mổ. Hết liệu trình khánh sinh tiêm, nếu bệnh nhân ổn thì cho xuất viện và được hẹn tái khám sau một tháng hoặc khi có các biểu hiện bất thường trong thời gian chờ tái khám (sốt, đái máu, đau thắt lưng nhiều…). Tái khám xác định các triệu chứng lâm sàng, chụp phim XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị để xác định tình trạng viên sỏi đã tán: nếu không còn mảnh sỏi hoặc có các mảnh sỏi nhỏ bám xung quanh sonde nhỏ hơn 4mm thì cho rút jj. Nếu còn các mảnh sỏi lớn thì điều trị hỗ trợ bằng các phương pháp khác (tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi lại…)

 

 

Từ tháng 04/2014 đến tháng 06/2015 đã có 20 bệnh nhân bị sỏi thận được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi bằng laser tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế. Tuổi trung bình 42,6 tuổi (35-58); tỉ lệ nữ/nam = 1,41. Lý do vào viện chủ yếu là đau âm ỉ sườn thắt lưng chiếm 75,4%; một số bệnh nhân có triệu chứng khác như đái máu 5,1 %, nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần chiếm 2,5%. 4 bệnh nhân có sỏi bể thận đã được điều trị lần đầu bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng thất bại; 16 bệnh nhân được điều trị lần đầu.

Siêu âm thận để đánh giá mức độ ứ nước của thận bên có sỏi cho thấy có 5 trường hợp thận không ứ nước (25%), bao gồm cả 2 trường hợp sỏi đài trên, còn lại là có giãn mức độ 1 tất cả các đài thận đài thận hoặc giãn khu trú đài trên thận mức độ 1 - 2 (75%). Trên UIV tất cả các trường hợp thận bên có sỏi có chức năng bình thường và mức độ ứ nước được đánh giá tương ứng độ ứ nước các đài thận trên siêu âm. Có 2 trường hợp sỏi thứ phát trên thận có bệnh lý khúc nối bể thận - niệu quản (1 trường hợp đã được phẫu thuật tạo hình nay tái phát và biến chứng có sỏi; 1 trường hợp sỏi do bệnh lý khúc nối bể thận - niệu quản có bể thận hình bóng ôm trọn viên sỏi tròn như viên bi bên trong). 18 trường hợp sỏi bể thận đều trong xoang nhưng đầu sỏi tiếp xúc với trục bờ trong thận (là đường thẳng đi qua 2 điểm trong nhất của bờ trong thận, mép trên và mép dưới bể thận).

Phân bổ bên bị sỏi chia đều cho cả hai bên, trong đó có 18 trường hợp sỏi bể thận và 2 trường hợp sỏi đài trên. Kích thước sỏi trung bình 21,19 ± 3,09 mm (lớn nhất 28mm, nhỏ nhất 15mm) (Bảng 1).

 

 

Về kết quả soi niệu quản tán sỏi, có 19 trường hợp tiếp cận được sỏi và tiến hành tán sỏi được (95%). Trường hợp không tiếp cận và tán sỏi được là trường hợp bệnh lý khúc nối bể thận - niệu quản tái phát biến chứng sỏi thận, do bể thận giãn rộng nên sỏi bị đẩy chạy ra xa đầu ống nội soi. Trong 19 trường hợp tiếp cận và tán được sỏi, có 16 (84,2%) trường hợp sỏi được tán vỡ vụn hoàn toàn, thành các mảnh vỡ có kích thước tối đa gấp 4 đường kính của dây dẫn laser (4mm); 3 trường hợp vỡ vụn không hoàn toàn, còn những mảnh vỡ lớn, có mảnh tối đa 10mm; đều là các trường hợp sỏi có kích thước 30mm, do thời gian tán sỏi kéo dài nên phải dừng phẫu thuật (Bảng 2).

 

 

Không có trường hợp nào có tai biến thủng niệu quản, tổn thương đài thận gây chảy máu đến mức không thể thực hiện được phẫu thuật. Tuy nhiên có một trường hợp có rối loạn huyết động trong mổ đến trụy mạch (không rõ nguyên nhân) cuối cuộc mổ, sau khi đã tán sỏi xong. Một trường hợp chảy máu sau mổ (không rõ nguyên nhân do không có chảy máu trong mổ) kèm sốt rét run, được điều trị bằng kháng sinh, hồi sức, không truyền máu; cấy nước tiểu sau mổ (-). Vậy tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ là 10%.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 55,07 phút (dài nhất: 65 phút, ngắn nhất: 40 phút). Thời gian tán sỏi trung bình là 45,22 phút (dài nhất: 55 phút, ngắn nhất: 32 phút). Có 2 trường hợp sau 30 phút tán sỏi bằng laser phải kết hợp thêm với tán sỏi bằng xung hơi, do kích thước sỏi lớn. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt jj và điều trị kháng sinh theo liều điều trị. 

Rút ống thông Foley bàng quang trong vòng 24h sau mổ trong 17/19 trường hợp; có 2 trường hợp lưu ống thông đến ngày thứ 3, là các trường hợp có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Số ngày hậu phẫu trung bình 3,18 ngày (dài nhất: 5 ngày, ngắn nhất: 2 ngày). Tái khám sau 1 tháng, kết quả thành công đối với các trường hợp tán sỏi được là 13/16 trường hợp, chiếm 81,3%%. Nếu tính tỷ lệ thành công trên tổng số các trường hợp được thực hiện soi niệu quản thì đạt 65% (13/20). Trong các trường hợp không thành công, một trường hợp không theo điều trị do tai nạn giao thông, một trường hợp được soi niệu quản lại lần 2, các trường hợp còn lại được tán sỏi ngoài cơ thể hỗ trợ. Như vậy các trường hợp cần được điều trị hỗ trợ chiếm 35%, bằng các phương pháp ít xâm hại.

 

 

Cho đến gần đây, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) đã được khuyến cáo như là lựa chọn điều trị cho sỏi thận có đường kính lớn hơn 2 cm. Tuy nhiên năm từ 2012 hướng dẫn của Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) cho rằng trong điều trị sỏi thận, soi niệu quản - thận (URS) là một lựa chọn là phương pháp điều trị khác [11]. Điều này là do PCNL có một số nhược điểm như tỷ lệ tai biến nặng còn có thể gặp, yêu cầu giảm đau và tai biến và biến chứng về gây mê cao ở bệnh nhân có bệnh lý tim phổi [7, 9]. Ngoài ra, tán sỏi trong cơ thể (intracorporeal lithotripsy) qua soi niệu quản - thận (ureterorenoscopy, URS) được khuyến cáo ở những bệnh nhân có sỏi thận điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) thất bại. Sự phát triển của các loại ống soi niệu quản cứng và mềm đã mở rộng chỉ định của URS, do các ống soi thế hệ mới cho phép tiếp cận nhanh chóng vào tất cả các đài thận. 

Phẫu thuật nội soi ngược dòng trong thận (retrograde intrarenal surgery, RIRS) với ống soi niệu quản cứng hoặc mềm ngày nay đã trở thành một phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên, mặc dù PCNL và ESWL trước đây đã được khuyến cáo như là các phương pháp điều trị đầu tay cho sỏi thận lớn hơn 2 cm và  nhỏ hơn 2 cm, tương ứng. Đặc biệt, PCNL đã được báo cáo là có tỷ lệ biến chứng đáng kể (0,03-10%) mặc dù đạt hiệu quả cao trong điều trị (tỷ lệ sạch sỏi cao). RIRS đạt được tỷ lệ tổng thể tán vụn sỏi từ 75-95% và biến chứng ít gặp hơn so với PCNL [9, 11], tuy nhiên, nếu dùng ống soi niệu quản mềm (flexible) thì còn có lợi thế là cho phép dễ dàng tiếp cận vào cả bể thận và các đài thận mặc dù có những hạn chế như độ bền của ống soi không cao, trường quan sát hẹp, mức độ tưới rửa để quan sát rõ còn hạn chế,  chi phí cao hơn so với các ống soi nửa cứng (semi-rigide) [4, 10]. Trong khi đó S-URS có thể chỉ định điều trị sỏi thận, đặc biệt là những cho những sỏi nằm ở vị trí có thể tiếp cận được (bể thận ngoài xoang, bể thận trong xoang nhưng sỏi tiếp xác với trục bờ trong của thận (xác định trên phim UIV, CT niệu…), không đòi hỏi phải dùng soi mềm để tán vỡ sỏi.

Trong quá trình nhiều năm thực hiện soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản ở mọi vị trí bằng ống soi nửa cứng, chúng tôi đã nhận thấy rằng trong một số bệnh nhân, sỏi nằm trong bể thận có thể tiếp cận được và tán vụn dễ dàng  bằng cách sử dụng ống soi nửa cứng; do đó chúng tối thấy rằng đối với sỏi thận cần chỉ định linh hoạt giữa phẫu thuật lấy sỏi thận qua da và URS. Chúng tôi chỉ định làm S-URS cho những trường hợp sỏi bể thận hoặc đài trên có kích thước từ 1,5-3cm, tiên lượng phải điều trị nhiều lần bằng tán sỏi ngoài cơ thể (mắc bệnh đã lâu, sỏi có độ cản quang cao), hoặc đã điều trị thất bại bằng tán sỏi ngoài cơ thể; hoặc sỏi có thể điều trị bằng lấy sỏi thận qua da nhưng nguy cơ phẫu thuật cao: do thận không hoặc ít ứ nước, chọc dò hoặc nong đường hầm dễ gây tai biến chảy máu hoặc thủng cơ quan kế cận. Để tiên lượng có thể tiếp cận được sỏi và sỏi không di chuyển thoát ra xa khoảng tiếp cận của ống soi, chúng tôi dựa vào phim UIV để chọn sỏi có vị trí thuận lợi, những sỏi bể thận ngoài xoang, sỏi đài trên mà trục đài trên song song hoặc tạo góc tối đa 45 với trục niệu quản, nếu sỏi bể thận trong xoang thì đỉnh sỏi phải tiếp xúc với trục bờ trong thận (trục này là đường thẳng đi qua hai điểm trong nhất của bờ trong thận).

Mitsogianis đã đạt được một tỷ lệ thành công 85% trong điều trị sỏi bể thận đơn thuần với soi niệu quản bằng ống soi nửa cứng cho sỏi có kích thước từ 1,5 đến 3 cm. Tỷ lệ thành công cao hơn ở phụ nữ so với nam giới trong (100 so với 71,4%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Tác giả cho rằng niệu quản ở nữ ít cố định và ít uốn lượn hơn, do đó dễ dàng soi lên cao, tới tận bể thận và các đài thận [8]. Trong một nghiên cứu tương tự Atis et al. [8], 47 bệnh nhân bị sỏi bể thận đơn thuần được điều trị bằng S-URS và tán sỏi bằng laser holmium, trong khoảng thời gian hai năm. Tỷ lệ biến chứng là 4% và thời gian nằm viện trung bình là 1,5 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình là 72 phút, tỷ lệ sạch sỏi là 72% kiểm tra 1 ngày sau hậu phẫu và 76% sau 1 tháng. Các tác giả kết luận rằng S-URS là một phương pháp điều trị thay thế khả thi cho sỏi bể thận đơn thuần. Chúng tôi có 1 trường hợp không tiếp cận được sỏi do bể thận rộng (hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát, biến chứng sỏi), 3 trường hợp tán được sỏi nhưng khong hoàn toàn, các mảnh sỏi còn lớn, không thể tự đào thải ra ngoài sau tán.

Trong số 20 bệnh nhân của chúng tôi, có 1 trường hợp xảy ra tai biến tuần hoàn trong mổ khi phẫu thuật đã đến giai đoạn kết thúc, nguyên nhân xảy ra tai biến khong liên quan đến ngoại khoa (không thủng niệu quản, không chảy máu trong mổ, không có pha loãng máu). Các nghiên cứu trên thế giới về tai biến và biến chứng của S-URS là thủng niệu quản, chảy máu, thoát dịch ra xung quanh thận và nhiễm khuẩn niệu, những tai biến và biến chứng này tương tự như trong soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản [8]. Có một số ít báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của S-URS sỏi bể thận. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây ở những bệnh nhân bị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2 cm, S-URS, mặc dù hiệu quả kém hơn, đã cho thấy là có những ưu điểm hơn so với PCNL: thời gian phẫu thuật ngắn hơn, nguy cơ chảy máu trong và sau mổ thấp hơn, thời gian hậu phẫu ngắn hơn, ít sử dụng thuốc giảm đau và hơn và thời gian ở lại bệnh viện [5]. Để giảm thời gian tán sỏi nếu chỉ sử dụng ống soi mềm, Ebert sử dụng ống soi nửa cứng cho 12 bệnh nhân bị sỏi thận quá cứng nằm ở các đài thận, sau khi đã di chuyển sỏi đặt vào bể thận bằng ống soi mềm [6]. Để giảm thiểu các tai biến và biến chứng, chúng tôi đã thực hiện việc nghiên cứu các đặc điểm của sỏi đúng như tiêu chuẩn đề ra, nước tiểu phải vô trùng, có kiếm soát quá trình nội soi bằng đặt dây dẫn, C-arm kiểm soát, bơm áp lực nước vừa đủ để thấy rõ phẫu trường, không quá cao gây tăng áp lực trong đài bể thận.

 

Soi niệu quản - thận bằng ống soi nửa cứng có thể chỉ định để điều trị sỏi thận. Để đạt hiệu quả điều trị, tỷ lệ thành công và sạch sỏi cao, nên chỉ định cho các sỏi có kích thước từ 1,5 đến 2cm. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, cần thực hiện phẫu thuật với các điều kiện nghiêm ngặt như nước tiểu vô khuẩn có dây dẫn, C-arm kiểm soát, áp lực nước bơm rửa liên tục trong mổ vừa phải.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Lê Đình Đạm, Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Hồ Sĩ Nhật Quang (2013), Điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi niêu quản tán sỏi sử dụng năng lượng Holmium: YAG Laser tại Bệnh viện Đại học Y dược Huế.  Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuậtBệnh viện Đại học Y dược Huế mở rộng lần thứ I, tr. 162 – 167.

2. Nguyễn Khoa Hùng, Võ Thiện Ngôn, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm, Nguyễn Trường An (2014) . Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng bằng soi niệu quản tán sỏi bằng laser. Tạp chí Y Dược học, Trường Đại học Y Dược Huế, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam - 8/2014, 167-172.

3. Nguyễn Khoa Hùng, Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Kim Tuấn, Lê Đình Khánh, Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Đạm, Nguyễn Trường An, Cao Xuân Thành, Nguyễn Văn Thuận, Hoàng Văn Tùng (2014) . Soi niệu quản xử trí sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận. Tạp chí Y Dược học, Trường Đại học Y Dược Huế, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam - 8/2014, 162-167.    

4. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV (2004). Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid. Urol Clin North Am 31: 21-32.

5. Binbay M, Yuruk E, Akman T, Ozgor F, Seyrek M, et al (2010). Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures? J Endourol 24: 1929-1934.

6. Ebert AK, Schafhauser W (2008). Combined flexible and semirigid ureteroscopy with laser lithotripsy. Alternative to percutaneous nephrolithotomy of complex EWSL refractory nephrolithiasis. Urologe A 47: 994-999.

7. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007). Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 51: 899-906.

8. Mitsogiannis IC, Papatsoris A, Varkarakis J, Skolarikos A, Deliveliotis C (2012). Semirigid Laser Ureterolithotripsy for Single Large Renal Pelvic Stones. Med Surg Urol S4:002. doi: 10.4172/2168-9857.S4-002.

9. Papatsoris A, Masood J, El-Husseiny T, Maan Z, Saunders P, et al. (2009). Improving patient positioning to reduce complications in prone percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 23: 831-832.

10.Sung JC, Springhart WP, Marguet CG, L'Esperance JO, Tan YH, et al. (2005). Location and etiology of flexible and semirigid ureteroscope damage. Urology 66: 958-963.

11.Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, et al. (2012). EUA Guidelines on Urolithiasis.