Abstract: 23 cases with wrist flexion deformities in type IIB of Zancolli classification  in cerebral palsy were treated by transfer of flexor carpi ulnaris to extensor carpi radialis. 22 cases have got amelioration in functions, the shape of hands and forearm supination. One case failed. This technique is safe and effective for restoration of wrist extension in spastic hand.

 

Đặt vấn đề: Biến dạng gấp cổ tay do co cứng các cơ gấp cổ tay và yếu liệt các cơ duỗi là một biến dạng điển hình chi trên ở bệnh nhân bại não. Có nhiều phẫu thuật được áp dụng điều trị biến dạng này như kéo dài gân cơ gấp cổ tay trụ kiểu tạo hình Z, cứng khớp cổ tay, chuyển gân cơ gấp cổ tay trụ đến cơ duỗi cổ tay quay (phẫu thuật Green), chuyển gân cơ duỗi cổ tay trụ hay cơ gấp cổ tay quay, cơ sấp tròn hoặc cơ cánh tay quay đến cơ duỗi cổ tay quay, đánh trượt nguyên ủy khối cơ gấp và sấp… Tùy theo mức độ thương tổn mà chọn lựa phương pháp thích hợp. Phẫu thuật Green được xem là phương pháp kinh điển điều trị biến dạng này với nhiều ưu điểm đã được mô tả như: vừa phục hồi động tác duỗi, vừa tăng cường cho động tác ngửa cẳng tay, vừa điều chỉnh biến dạng cổ tay lệch trụ [2], [3],  [4], [5], [6], [7], [8], [9], [14]. Từ năm 2001 đến nay, chúng tôi đã ứng dụng phẫu thuật này điều trị cho 23 bệnh nhân bị biến dạng gấp cổ tay do di chứng bại não. Qua đó, chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả cải thiện chức năng bàn tay và biên độ vận động khớp cổ tay sau phẫu thuật.

 

 

- Bao gồm 23  bệnh nhân có biến dạng gấp cổ tay đã được điều trị tại BV Đại học Y Dược Huế và Viện Chỉnh hình Phục hồi chức năng Hà Nội từ 2001-2008.

 

 

+ Biến dạng gấp cổ tay loại IIB theo phân loại của Zancolli do di chứng bại não:  có thể duỗi các ngón tay khi gấp cổ tay trên 20 độ và không thể duỗi cổ tay quá mức trung gian ngay cả khi gấp các ngón tay.

+ Thể co cứng và múa vờn nhẹ. Tình trạng co cứng ít bị chi phối bởi yếu tố tinh thần.

+ Bệnh nhân có động cơ muốn phẫu thuật. Hợp tác tốt .

 

- Tiêu chuẩn loại trừ: Liệt mềm chi trên. Bệnh nhân có thể nắm và mở bàn tay nhưng sau khi bất động bằng nẹp hoặc làm vững khớp cổ tay lại thấy ảnh hưởng đến khả năng nắm hay mở bàn tay. Mất kiểm soát vận động chủ động do múa vờn nặng. Tăng vận động quá mức của các khớp ở bàn tay. Khiếm thị. Có hành vi bất thường. Chậm phát triển trí tuệ.

 

- Đánh giá tình trạng co cứng của cơ gấp cổ tay trụ theo thang điểm của Ashworth gồm 5 mức độ chia là 2 nhóm chính: Co cứng rõ: 18 BN, co cứng nhẹ: 5 BN.

 

- Kỹ thuật chuyển gân cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi cổ tay quay: Rạch dọc mặt trong cẳng tay bắt đầu từ xương đậu kéo dài lên trên đến giữa cẳng tay. Bộc lộ và bóc tách gân gấp cổ tay trụ ngay dưới da đến tận xương đậu. Giải phóng thân cơ lên cao khỏi cân cẳng tay và xương trụ nhưng không làm thương tổn nhánh thần kinh trụ chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ. Cố gắng bóc tách cao để tạo thành một đường thẳng từ nguyên ủy cơ đến mặt mu cổ tay. Bảo vệ bó mạch thần kinh trụ nằm ở mặt sau ngoài của gân gấp cổ tay trụ. Cắt gân cơ gấp cổ tay trụ khỏi xương đậu. Kiểm tra nếu cổ tay không thể duỗi đến 20-30 độ, kéo dài vết mổ ở vùng cổ tay theo nếp gấp cổ tay bộc lộ và kéo dài gân cơ gấp cổ tay quay hoặc gân gấp các ngón. Rạch da khoảng 5cm ở mặt mu tay về phía quay ở đầu dưới cẳng tay lấy mốc là củ Lister. Bộc lộ tìm thấy cơ duỗi cổ tay quay ngắn (nằm trong lô 2 của cổ tay) nằm phía trong cơ duỗi cổ tay dài và đến bám vào nền xương bàn ba. Luồn dụng cụ làm đường hầm dưới da đi từ đường mổ thứ hai đến đường mổ thứ nhất sao cho đường hầm nằm dưới mô mỡ nhưng nằm trên tất cả các gân, đủ rộng và tạo thành một đường thẳng đi từ mép trên đường rạch bộc lộ cơ gấp cổ tay trụ đến mép dưới đường rạch mặt mu cổ tay. Kéo gân gấp cổ tay trụ sang và đính vào gân duỗi cổ tay quay ngắn hoặc cả với gân duỗi cổ tay quay dài nếu muốn tăng thêm động tác ngửa cẳng tay theo phương pháp Pulvertaft. Đảm bảo kéo căng hết mức cơ gấp cổ tay trụ và giữ cổ tay duỗi 40 độ, cẳng tay ngửa khi may gân. Đảm bảo khi cố định xong, cổ tay phải ở tư thế trung gian hoặc gấp nhẹ khoảng 15-20⁰ chống lại lực kéo của trọng lượng. Kiểm tra động tác gấp thụ động cổ tay: nếu không thể gấp đến 20 độ chứng tỏ gân chuyển khâu quá căng cần phải khâu lại.  Đóng vết mổ hai lớp. Bất động nẹp bột hoặc bột cánh cẳng bàn tay tư thế duỗi cổ tay 30 độ trong 4 tuần. Bắt đầu tập phục hồi chức năng cổ tay sau 4 tuần. Mang nẹp cẳng bàn tay trong 6 tuần. Sau đó tiếp tục giữ nẹp vào ban đêm thêm khoảng 3 tháng để đảm bảo không có nguy cơ tái phát [1], [6], [7], [9].

 

- Các phẫu thuật phối hợp: kéo dài  cơ gấp các ngón nông và sâu (1 BN), kéo dài gân gấp cổ tay quay (3 BN), cắt cơ khép ngón cái (13 BN), kéo dài cơ gấp dài ngón cái (3 BN).

 

- Đánh giá chức năng bàn tay trước và sau phẫu thuật trên 3 tháng theo phân loại của House từ mức 0-8; sự thay đổi hình dáng cổ tay sau phẫu thuật; biên độ vận động khớp cổ tay sau phẫu thuật.

 

 

1. Đặc điểm chung: gồm 23 bệnh nhân (14 nam, 9 nữ), tuổi từ 4-20 (= 10.09 ± 4.02). Trong đó có 17 trường hợp bị biến dạng tay phải và 16 trường hợp tay trái. Thể liệt nữa người chiếm 20 trường hợp, 3 liệt tứ chi. Thể co cứng chiếm 21 trường hợp, có 2 trường hợp co cứng phối hợp múa vờn nhẹ.

 

 

- Động tác duỗi cổ tay khi duỗi các ngón tay sau phẫu thuật:

 

 

Không có trường hợp nào cổ tay bị gấp khi duỗi các ngón sau phẫu thuật.

 

- Động tác gấp cổ tay khi duỗi các ngón tay sau phẫu thuật:

 

 

 

Biên độ gấp cổ tay bị hạn chế sau phẫu thuật.

 

- Động tác nắm bàn tay trước phẫu thuật:

 

+ Hoàn toàn: 9 BN.

+ Không hoàn toàn: 14 BN.

Sau phẫu thuật: tất cả đều có thể nắm bàn tay hoàn toàn.

 

- Đo sức mạnh động tác nắm bàn tay:

+ Trước phẫu thuật: = 32,0 mmHg (SD=54,93).

+ Sau phẫu thuật:  = 61,0 mmHg (SD=78.80).

 

- Biến dạng khép ngón cái:

+ Trước phẫu thuật: 17 BN.

+ Sau phẫu thuật: 13 BN trong số 17 BN có biến dạng khép ngón cái có thể đưa ngón cái ra ngoài lòng bàn tay khi nắm bàn tay.

 

- Biến dạng sấp cẳng tay phối hợp gấp cổ tay: 20/23 BN

 

 

 

Sau phẫu thuật, nhóm bình thường và sấp cẳng tay loại 1 chiếm chủ yếu (82,58%)

 

- Đánh giá chức năng bàn tay trước và sau phẫu thuật:

 

 

 

Trung bình mức cải thiện chức năng bàn tay sau phẫu thuật tăng 2.39.

 

- Thời gian theo dỏi trung bình:  =37,56 tháng (SD=26,92). Ngắn nhất: 3 tháng, dài nhất : 8 năm).

 

- Thời gian nằm viện trung bình:  =6,52 ngày (SD=1,41).

 

 

Chọn lựa cơ động lực chuyển tăng cường cho cơ duỗi cổ tay: biến dạng gấp cổ tay chủ yếu tạo nên bởi tình trạng co rút cơ gấp cổ tay trụ đồng thời khiến cổ tay thường bị lệch về phía trụ. Do đó đối với biến dạng gấp cổ tay loại IIB, bệnh nhân bị liệt hoặc yếu cơ duỗi cổ tay, có nhiều cơ động lực tăng cường cho cơ duỗi cổ tay được các tác giả Keat (1970) [8], Dahlin (1998) [4], Van Heest (1999) [14], Nylander (1999) [10], Carlson (2006) [1] sử dụng như: cơ gấp cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ gấp cổ tay quay, cơ cánh tay quay, cơ sấp tròn, cơ gấp nông các ngón…Chúng tôi ưu tiên chọn lựa cơ gấp cổ tay trụ để chuyển cho cơ duỗi cổ tay bởi những lý do sau: trong những trường hợp vừa co rút gây gấp cổ tay, vừa gây biến dạng lệch trụ, vừa liệt cơ duỗi cổ tay và biến dạng sấp cẳng tay phối hợp, cơ trụ trước chuyển cho cơ quay II sẽ giải quyết được tất cả các vấn đề đặt ra. Chính vì vậy cho đến nay, phẫu thuật này do Green khởi xướng được xem là một phẫu thuật kinh điển điều trị biến dạng gấp cổ tay ở bệnh nhân bại não. Tuy nhiên, chỉ nên chọn lựa cơ gấp cổ tay trụ cho chức năng này khi cơ này hoạt động trong pha gấp các ngón tay. Khi cơ gấp cổ tay trụ không hoạt động trong pha này hoặc cần sử dụng cơ này để chuyển tăng cường cho cơ duỗi các ngón, chúng tôi chọn lựa cơ sấp tròn để chuyển cho cơ duỗi cổ tay quay. Theo kết quả của chúng tôi, sau phẫu thuật này, tư thế cổ tay có sự cải thiện rõ và động tác duỗi cổ tay ở tất cả bệnh nhân đều vượt trên mức trung gian (Bảng 1) trung bình 22.61⁰(SD=19.19⁰). Ngược lại, động tác gấp cổ tay chủ động và thụ động lại hạn chế hơn trước chỉ đạt trung bình 23.91⁰ (SD=15.29⁰) (Bảng 2). Do đó, ngoài tác dụng tăng cường cho chức năng duỗi cổ tay, các cơ chuyển đóng vai trò treo gân giúp giữ tư thế duỗi cổ tay nhiều hơn là phục hồi chức năng duỗi cổ tay linh hoạt như bình thường. Điều này cũng đã được các tác giả nhắc đến do chiều dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ chỉ bằng 2/3 so với cơ gấp cổ tay quay và tình trạng hạn chế gấp cổ tay càng nặng hơn nếu gân chuyển quá căng.  Đây là một đặc điểm khác biệt giữa hiệu quả chuyển gân trên bệnh nhân bại não và bệnh nhân có thường tổn thần kinh ngoại biên. Ngoài ra, phương pháp này cũng vấp phải một số nhược điểm không tránh khỏi thường được các tác giả mô tả như: ở trẻ lớn cơ thường xơ hóa nên khó sử dụng, bàn tay có xu hướng nghiêng quay sau phẫu thuật do hy sinh cơ mạnh nhất ở phía trụ của cổ tay dẫn đến giảm lực nắm bàn tay. Chúng tôi không ghi nhận tình trạng tái phát biến dạng sau thời gian dài ở các trường hợp phẫu thuật.

 

Biến dạng sấp cẳng tay: khi nghiên cứu hiệu quả điều trị biến dạng sấp cẳng tay bằng phẫu thuật Green trên xác, so sánh với kỹ thuật chuyển đường đi cơ sấp tròn và cơ cánh tay quay, Cheema đi đến kết luận phẫu thuật Green đạt hiệu quả cao nhất trong việc phục hồi động tác ngửa cẳng tay [2]. Green và Banks cho rằng chuyển gân gấp cổ tay trụ vào cơ duỗi cổ quay dài sẽ giúp cho động tác ngửa cổ tay tốt hơn chuyển vào cơ duỗi cổ quay ngắn [46]. Nhưng trong một nghiên cứu trên xác của Van Heest A.E. đã chứng minh quan điểm trên không đúng: cơ nhận là duỗi cổ quay ngắn hay dài đều giúp ngửa cẳng tay giống nhau. Không có sự khác biệt nào giữa hai nhóm này (p>0.05).  Đồng thời tác giả cũng ghi nhận nếu giải phóng 2/3 dưới của cơ gấp cổ tay trụ sẽ đạt hiệu quả ngửa cẳng tay đến 51 độ, tốt hơn so với chỉ giải phóng 1/3 dưới của cơ này mà thôi [14].  Kết quả ở bảng 3 cho thấy có sự cải thiện động tác ngửa cẳng tay so với trước mổ từ 30-45 độ ở phần lớn bệnh nhân.  Do đó, đây là một giải pháp hiệu quả chỉ định cho các trường hợp biến dạng sấp cẳng tay không quá nặng.

 

Biến dạng khép ngón cái: tương đối hay gặp phối hợp với biến dạng gấp cổ tay. Loại biến dạng này thường gây nhiều khó khăn cho động tác của bàn tay nhưng việc điều trị lại rất phức tạp vì biến dạng này tạo nên do tình trạng co cứng phối hợp giữa các cơ nội tại bàn tay và cơ đến từ cẳng tay. Hơn nữa biến dạng này lại thay đổi sau điều chỉnh tư thế biến dạng cổ tay. Vì vậy, Tonkin M.A. đã khuyên nên sử dụng chủ yếu các phẫu thuật giải phóng cùng thời điểm điều chỉnh biến dạng cổ tay và sau đó sẽ tiếp tục điều chỉnh biến dạng bằng các phẫu thuật chuyển gân, treo gân, đóng cứng khớp phối hợp [13]. Mục tiêu chính của điều trị là giúp BN đưa được ngón cái ra ngoài lòng bàn tay khi nắm bàn tay [13]. Do đó trong nghiên cứu của chúng tôi hai phẫu thuật giải phóng được tiến hành chủ yếu trên 13 BN, tập trung vào giải phóng cơ khép ngón cái và kéo dài gân gấp dài ngón cái. Trong số 13 trường hợp cắt cơ khép, 11 trường hợp chúng tôi tiến hành cắt cơ khép ở nguyên ủy qua đường mổ ở nếp gấp gan tay gần, 2 trường hợp cắt cơ khép ngón cái và cơ gian cốt mu tay số 1 qua đường mổ chỉnh hình chữ Z ở kẻ ngón I và II. Chúng tôi nhận thấy đường mổ giải phóng ở nguyên ủy theo Matev I. [7] có nhiều ưu điểm hơn vì dễ dàng phẫu tích, khi cần có thể cắt cơ gấp ngắn ngón cái phối hợp. Tonkin M.A.  nhận định nếu cắt cơ khép hoàn toàn sẽ gây yếu ngón cái [13]. Tuy nhiên trong một số trường hợp biến dạng khép xương bàn một nặng chúng tôi giải phóng phối hợp cơ khép và cơ gấp ngón cái để tránh tái phát biến dạng.  Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, ngón cái vẫn là vấn đề khó khăn nhất và gây ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay sau phẫu thuật đáng kể nhất.

 

Kết quả chức năng bàn tay: chức năng bàn tay sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá theo phân loại của House cho thấy trước phẫu thuật bàn tay chỉ có thể hoạt động rất thụ động ở loại 3. Sau phẫu thuật, chức năng bàn tay đạt loại 5. Do đó bàn tay có thể làm được một số động tác chủ động hỗ trợ thêm cho động tác của tay lành. Như vậy, kết quả đã có sự gia tăng thêm 2,39 mức chức năng. Nếu so sánh với các tác giả khác như Van Heest A.E. tăng 2,5 mức [14], Tawde P.N. tăng thêm được 3,17 mức [12]. So sánh chúng tôi nhận thấy kết quả của mình vẫn còn thấp hơn các tác giả khác với những lý do sau: chúng tôi chưa có đủ kinh nghiệm trong việc đánh giá biến dạng trước mổ trong thời gian đầu dẫn đến sai lầm trong việc chọn lựa phương pháp điều trị; chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong việc điều chỉnh lực căng các cơ khi chuyển gân nên kết quả còn hạn chế; chọn lựa BN trước mổ chưa được chặt chẽ; BN không có sự hỗ trợ lâu dài của gia đình trong tập luyện trước và sau mổ. Tuy nhiên, có 1 BN không thay đổi chức năng sau phẫu thuật dù rằng hình dáng có cải thiện do bệnh nhân không hợp tác luyện tập.

 

Sau phẫu thuật khi tiến hành đánh giá sức mạnh động tác nắm bàn tay bằng lực kế tự tạo so với trước phẫu thuật trên 10 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận có sự thay đổi trên 8 bệnh nhân. Tuy nhiên, cải thiện rõ trên 100mmHg chỉ được ghi nhận ở 2 bệnh nhân. Trung bình mức tăng sức bóp bàn tay là 29mmHg. Sức nắm bàn tay được cải thiện do cổ tay duỗi tốt hơn trong động tác gấp ngón tay, tạo được sức căng gân khởi đầu cho động tác gấp các ngón thuận lợi hơn. Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Eliasson A.C. với dụng cụ đo sức nắm bàn tay Martin vigorimeter ghi nhận trước mổ sức mạnh trung bình là 10 kPavà sau mổ là 14 kPa, tăng 4 kPa tương đương với 30 mmHg [11]. Tuy nhiên, Dahlin L.B. [4] lại cho rằng có sự gia tăng lực nắm nhưng không khác biệt với trước mổ có ý nghĩa thống kê.

 

 

Điều trị biến dạng gấp cổ tay bằng phẫu thuật Green là một phương pháp kinh điển, an toàn và hiệu quả vì cùng lúc có thể giải quyết được biến dạng gấp cổ tay, biến dạng lệch trụ, biến dạng sấp cẳng tay và tăng cường cho cơ duỗi cổ tay bị liệt.